肿瘤个体化医疗决策辅助系统--干预后问卷
一、基本信息
1. 1.性别：
A.男
B.女
2. 2.年龄：
A.18–40岁
B.41–60岁
C.61–80岁
D.80岁以上
3. 3.文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4. 4.您是：
A.患者本人
B.配偶
C.子女
D.父母
E.其他亲属
5. 6.疾病分期：
A.早期
B.中期
C.晚期
D.不确定
二、焦虑状态评估
评分：1=完全没有 2=偶尔 3=有时 4=经常 5=总是
6. 1.我感到紧张、焦虑或心里不踏实。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
7. 2.我因病情和治疗选择感到心烦意乱。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
8. 3.我担心治疗效果与痛苦。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
9. 4.我难以放松，睡眠或食欲受影响。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
10. 5.我对疾病和治疗感到害怕。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
11. 6.我担心给家人带来负担。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
三、决策冲突评估
评分：1=完全不同意 2=不太同意 3=一般 4=比较同意 5=完全同意
12. 1.我不清楚不同治疗方案的优缺点。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
13. 2.我在做选择时很犹豫。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
14. 3.我担心做出错误决定。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
15. 4.我不确定哪种选择符合我的价值观。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
16. 5.我与家人在决策上有分歧。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
17. 6.我感到信息不足，难以做决定。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
18. 7.我担心决策影响生活质量或生存期。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
四、系统满意度评估
评分：1=非常不满意 2=不满意 3=一般 4=满意 5=非常满意
19. 1.我对系统根据病情定制决策路径满意。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
20. 2.系统的情绪觉察与放松引导有帮助。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
21. 3.系统清晰通俗地解释了方案利弊、预后与生活质量。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
22. 4.系统帮助我在理性、平静状态下做决策。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
23. 5.系统提供的沟通话术有助于医患、家属共识。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
24. 6.系统生成的决策报告清晰、实用、可存档。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
25. 7.我对本决策辅助系统整体满意。
A.1
B.2
C.3
D.4
E.5
感谢您的支持！
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