维持性血液透析患者心理社会适应能力

指导语：调查问卷答案无对错之分，您只需要根据自身的真实情况在合适的选项上打 “√” 或者直接在 “____” 上填写内容，非常感谢您的配合！
1. 出生年份:___年
2. 性别:
3. 职业:
4. 婚姻状况:
5. 文化程度:
6. 有无医疗保险:
7. 个人月收入:
8. 社会支持（物质、情感支持）来源:（此项可多选）
9. 原发病:
10. 合并症（此项可多选）:
11. 透析龄:
12. 最近一次血生化检查（钾、钙、磷、血红蛋白、白蛋白）异常数目:
13. 近两周透析间期体重波动>5% 次数
14. 你平时对待自身健康的态度如何
15. 你感觉现状的医疗保健质量及医生如何
16. 你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何
17. 你对待疾病的态度如何
18. 你从医务人员获得疾病信息的情况如何（请选择最能描述你感受的句子）
19. 请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子
20. 请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子
21. 你的疾病是否妨碍到工作的能力?
22. 在工作时你感觉自己的体力如何?
23. 在过去的 30 天内，你有因为疾病而旷工吗?
24. 工作对你来说是否还像未得病前一样重要?
25. 你是否由于疾病而改变工作 / 学习的目标?
26. 自从患病以来，你是否注意到和同事 (同学、邻居) 间的问题增多?
27. 你如何描述自从得病以来和丈夫 / 伴侣的关系?
28. 你如何描述和家中其他人的关系 (孩子、父母等)
29. 你的疾病多大程度上妨碍了你在家务活动中的责任?
30. 你的疾病造成了家务活动的困难，家人在多大程度上帮助你?
31. 患病是否导致你和家庭成员之间交流减少?
32. 你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务?有人提供吗?
33. 像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难吗
34. 疾病是否造成你和丈夫 / 伴侣关系的改变我们的关系
35. 自得病以来，你对性生活的愿望是否减少?
36. 疾病是否导致你的性生活频率减少?
37. 你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变?
38. 疾病对你的性生活的能力影响如何?
39. 你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵?
40. 得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系 (见面或电话)?
41. 得病后你是否仍想和家人在一起
42. 得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们帮助?他们给了你需要的吗?
43. 有时人们会除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员疾病是否成了少这种交往
44. 总体来说，最近你和这些家人相处的如何?
45. 你对业余活动及爱好是否想得病前那么感兴趣
46. 实际的参与呢?你是否仍然在参加这些活动
47. 你对家人一起娱乐 (像打牌、玩游戏、旅游、游泳等) 的兴趣是否想得病以前?
48. 你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐吗
49. 你对社交 (社交俱乐部、看电影等) 的兴趣是否想得病前一样
50. 实际的参与呢?你是否仍然和朋友出去社交现在
51. 最近你有感到害怕、紧张、焦虑吗
52. 最近你有感到悲伤、沮丧、没有兴趣、无望吗
53. 最近你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气吗?
54. 最近你有感到自责、内疚、让他人失望吗?
55. 最近你有担心疾病或其他事情吗?
56. 最近你有感到对自己失望、没有价值吗?
57. 最近你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少吗
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