口干及相关因素调查

亲爱的患者朋友，您好，非常感谢您参与本次调查，本问卷旨在调查患者口干情况现状，问卷的答案没有对错好坏，请根据您真实的情况来填写，所需时间约20分钟，您所提供的资料，仅做研究之用，我们会严格保密，请您放心作答，感谢您的配合和支持。
1. 年龄（岁）:
2. ID号:
3. 您的性别：
4. 婚姻状况:
5. 文化程度:
6. 职业状态:
7. 月收入水平(元):
8. 居住地:
9. 医疗费用支付方式:
10. 是否吸烟:
11. 是否饮酒:
12. 是否使用利尿药物，若是请填写时间:
13. 肝硬化病程（年）:
14. 肝硬化病因:
15. 有其他基础疾病:
16. 以下问题用于了解您因口干问题出现以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
  • 从来没有
  • 很少
  • 偶尔
  • 时常
  • 经常
1.我觉得口干。
2.我吃干的食物有困难。
3.我晚上起来喝水。
4.我吃饭的时候口干。
5.我喝液体使吞咽更容易。
6.我吮吸糖果来缓解口干。
7.有些食物使我难以下咽。
8.我的面部皮肤感觉干燥。
9.我的眼睛感到干涩。
10.我的嘴唇觉得干。
11.我的鼻子里面感觉很干。
17. 以下问题用于了解您有无口腔问题出现以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
  • 无
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 很经常
1.影响发音
2.味觉变差
3.出现过明显疼痛
4.吃什么东西都不舒服
5.在其他人面前觉得不自在
6.感到紧张不安
7.对自己的饮食不满意
8.在进餐时中途停下来
9.不能很好的休息
10.有过尴尬的时候
11.容易对其他人发脾气
12.难以完成日常的工作
13.觉得生活不那么令人满意
14.什么事都干不了
18. 以下问题用于了解您有无以下情况发生的频率，请您根据自身情况进行选择。
  • 从未
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我觉得很难让自己安静下来。
2.我感到口千舌燥。
3.我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
4.我感到呼吸困难(例如,不是在用力时感到气促或呼吸困难)。
5.我感到很难主动去开始工作。
6.我对事情往往做出过敏反应。
7.我感到颤抖(例如，手抖）。
8.我感到自己消耗了很多精神。
9.我担心一些可能让自己恐慌或出丑的情况。
10.我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
11.我感到自己很不安。
12.我觉得很难放松自己。
13.我感到忧郁泪丧。
14.我对一些即使是很小的事情也无法容忍。
15.我感到快要崩溃了。
16.我对任何事都不能产生热情。
17.我觉得自己不怎么配做人。
18.我感到自己相当容易动怒。
19.我意识到在没有体力劳动的情况下我的心跳也很快。
20.我无缘无故地感到害怕。
21.我感到生命毫无意义。
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请根据您的实际情况来回答。
19. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
20. 近一年来您：
21. 您与邻居：
22. 您与同事：
23. 从家庭成员可以得到的支持和照顾情况分别选择：
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A，夫妻
B，父母
C，儿女
D，兄弟姐妹
E，其他成员
24. 过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
25. 如您在上一题选择其他来源，请在以下选项中选择
26. 在遇到急难情况时，得到的安慰和关心的来源
27. 如您在上一题选择其他来源，请在以下选项中选择
28. 您遇到烦恼时的倾诉方式
29. 您遇到烦恼时的求助方式
30. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:
31. 以下问题用于评估有无衰弱状态，请您根据实际情况回答。
  • 是
  • 否
1.过去 4 周大部分时间或所有时间都感到疲乏
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完 100m 较困难
4.医生曾告诉您存在5种以上如下疾病:高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
5.一年或更短时间内出现体重下降≥5%
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