社区老年糖尿病患者调查问卷

一般资料调查问卷

专为社区老年糖尿病患者设计，涵盖3个维度共18个条目具体条目如下：

1. 社会人口学特征（7条）

1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的居住方式
6. 您的月收入水平（元）
7. 您的职业背景

2. 疾病相关信息（8条）

8. 您的糖尿病类型
9. 您的糖尿病确诊时长
10. 您是否合并糖尿病并发症
11. 您合并的糖尿病并发症（可多选）
12. 您的日常血糖监测频率
13. 您的降糖治疗方式
14. 您近1年因糖尿病相关问题住院次数
15. 您是否接受过糖尿病健康宣教
16. 您获取糖尿病健康宣教的渠道（可多选）
3. 社区管理参与情况（3条）
17. 您是否加入社区糖尿病管理小组
18. 您近3个月参与社区糖尿病管理活动次数
19. 您对社区糖尿病管理服务的满意度
20. 您认为糖尿病对您健康的威胁有多大？
完全没有威胁(0)
威胁极大(10)
21. 您认为糖尿病会影响您的日常生活多久？
完全不影响(0)
影响终身(10)
22. 您认为糖尿病对您生活的干扰程度如何？
干扰极大(0)
完全不干扰(10)
23. 您认为自己对糖尿病的控制能力如何？
完全无法控制(0)
完全可以控制(10)
24. 您认为目前的治疗对糖尿病的控制效果如何？
完全无效(0)
效果极好(10)
25. 您认为糖尿病的症状明显程度如何？
完全无症状(0)
症状极明显(10)
26. 糖尿病给您带来的情感影响（如焦虑、担忧）如何？
影响极大(0)
无任何影响(10)
27. 您认为糖尿病的严重程度如何？
非常轻微(0)
极其严重(10)
28. 您认为导致自己患糖尿病的3个最重要原因是什么？
原因1：___
原因2：___
原因3：___
29. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
30. 近1个月内，您获得别人支持和帮助的次数？
31. 近1个月内，您遇到困难时向别人求助的次数？
32. 近1个月内，别人向您求助并获得您支持的次数？
33. 您与邻居的关系如何？
34. 您与同事（或过去的同事）的关系如何？
35. 您获得情感支持（如安慰、理解）的主要来源有哪些？
36. 获得情感支持的其他来源请注明
37. 您获得实际帮助（如家务、经济支持）的主要来源有哪些？
38. 获得实际帮助的其他来源请注明
39. 当您遇到重大困难时，您的应对方式是？
40. 遇到重大困难时的其他应对方式请注明
41. 您对目前获得的社会支持满意吗？
42. 过去7天内，您按照推荐的糖尿病饮食计划（如控制主食量、少吃甜食）进食的天数？
43. 过去7天内，您避免食用高脂肪、高胆固醇食物（如油炸食品、动物内脏）的天数？
44. 过去7天内，您进行至少30分钟中等强度运动（如快走、太极拳、骑自行车）的天数？
45. 过去7天内，您进行额外运动（如散步10分钟以上）来增加活动量的天数？
46. 过去7天内，您监测血糖（如指尖血、动态血糖）的天数？
47. 过去7天内，您记录血糖监测结果（如写在笔记本或APP上）的天数？
48. 过去7天内，您按照医生的嘱咐服用降糖药（如二甲双胍、胰岛素）的天数？
49. 过去7天内，您在忘记服药后及时补服（遵医嘱）的天数？
50. 过去7天内，您每天检查双脚（如查看是否有伤口、红肿）的天数？
51. 过去7天内，您每天用温水洗脚并擦干（尤其是脚趾缝）的天数？
52. 过去7天内，您根据血糖结果调整饮食或运动的天数？
53. 过去7天内，您因血糖过高或过低出现不适时，采取正确应对措施（如补糖、调整药物）的天数？
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