陕西省国家免疫规划HPV疫苗接种摸底表

1. 学号
2. 姓名
3. 出生日期
4. 身份证
5. 年级
6. 班级
7. 家庭地址（具体小区名）
8. 是否已接种HPV疫苗（填是/否）
9. 如已接种，填写接种几剂
10. 如未接种，选择国家免疫规划疫苗接种（免费疫苗）
11. 如未接种，选择非国家免疫规划疫苗接种（自费疫苗）
12. 家长联系电话
13. 备注
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