青岛市某三甲医院冠心病患者自我管理能力现状调查

尊敬的患者朋友们:
        您好!为了全面了解冠心病患者自我管理现状，精准发现现存问题与需求，特开展本次调查问卷。本问卷仅用于学术研究与健康干预，参考所有信息严格保密，不涉及泄露个人隐私，数据仅做整体统计分析，恳请您根据自身实际情况如实填写，答案无对错之分。您的真实反馈为优化患者健康管理方案提供重要依据，感谢您的配合与支持。
一般资料
1. 性别
2. 民族
3. 文化程度
4. 个人月均收入
5. 居住方式
6. 医疗费用方式
7. 收入来源
临床疾病相关信息
8. 是否有冠心病家族史？
9. 冠心病病程
10. 一年内因冠心病住院次数
11. 心功能的分级。
12. 其他合并症
以下是关于近三个月来您的生活及饮食习惯
13. 过去三个月中，您是否合理搭配饮食营养？
14. 过三个月中您是否定期测量血压？
15. 过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
16. 过去三个月中您是否能随身携带急救药物？
17. 过去三个月中，您是否关注药物的作用？
18. 过去三个月中您有使疾病不影响自己的信心吗？
19. 过去三个月中，当您紧张、激动时能采用自我放松的技巧吗？
20. 过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎么样？
21. 过去三个月内，你饮食盐份的摄入情况（根据冠心病饮食要求每日钠盐3~5g）
22. 过去三个月中，您的复查次数为
23. 过去三个月中，您的饮酒情况怎么样？
24. 过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？
25. 过去三个月中，您吸烟的情况怎么样？
26. 以下问题关于过去两年中，您是否接种过免疫流感和肺炎疫苗？
以下问题，关于过去一周内您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况
27. 您吃肉种类
28. 您近一周吃煎炸食品数量（油饼，油条等）
29. 您近一周吃肉是否<75g/d
30. 您近一周吃蛋数量
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