安徽省红十字会志愿者造血干细胞捐献认知及入库意愿调查
亲爱的朋友，您好：
我们郑重承诺，您的回答没有对错之分，且我们对您的所有信息严格保密。本次调查预计占用您3分钟的时间，我们衷心希望您能给予支持和配合，您的参与和宝贵意见将对我们的研究产生重要影响。
如您同意参与本次调查，请填写以下信息：
1. 您的性别是［单选题］
男
女
2. 您的年龄是［单选题］*
18岁以下
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50岁以上
3. 您的学历是［单选题］*
初中及以下
高中或职校
大专
本科
硕士及以上
4. 您的职业是［单选题］
学生
生产运输业
农业渔业和林业
商业金融业
医药卫生
教育研究行业
服务业
军人
国家机关
互联网行业
其他
5. 您的居住地是［单选题］
城市
县城
乡镇
农村
6. 您的月收入是［单选题］
3000元以下
3000-5000元
5000-7000元
7000-9000元
9000元以上
7. 您的婚姻状况是 ［单选题］
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 您是否有过献血经历［单选题］
没有
有
9. 您献血的动机是［单选题］
爱心捐献
有偿捐献
因为上级压力捐献
其他
10. 您觉得中华骨髓库推荐的造血干细胞捐献方式是什么［单选题］
捐献骨髓
捐献外周血造血干细胞
捐献脐带血造血干细胞
11. 您认为捐献造血干细胞的年龄范围是什么［单选题］
18-45周岁
18-50周岁
18-55周岁
18-60周岁
12. 您认为捐献者献多少造血干细胞，就可以救活一个患者［单选题］
50-100ml
100-200ml
200-300ml
300-400ml
13. 您认为造血干细胞移植的恢复期为［单选题］
两周左右
一个月左右
半年左右
一年以上
14. 您认为造血干细胞移植主要可以治疗哪些疾病［多选题］
白血病
恶性淋巴瘤
再生障碍性贫血
骨髓增生异常综合征
多发性骨髓瘤
急性放射病
骨髓纤维化
自身免疫性疾病
实体瘤：乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌等
遗传性疾病
其他
15. 您主要从哪些途径了解到捐献造血干细胞的相关知识［多选题］
书籍、报刊
网络宣传／社交媒体
海报、横幅、标语等公共场所宣传
朋友／家人
宣传讲座
医院／医疗机构
其他
16. 您是否登记中华骨髓库造血干细胞捐献［单选题］
是
否
17. 您是否愿意加入中华骨髓库［单选题］
是
否
不确定
18. 请根据实际情况选择［矩阵量表题］
非常不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
您登记造血干细胞入库之前听
过相关活动宣传
功能因政策支持，您为经济补偿或
激励入库
您身边有需要造血干细胞捐献
的患者，激发了您登记入库
您入库之前已经和家人沟通
好，取得家人／身边人的同意
周围有人登记中华骨髓库干细
胞捐献，您佩服并且学习他／她
19. 请根据实际情况选择［矩阵量表题］
非常不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
您以挽救他人生命
为动机加入中华骨
髓库
您献血时顺便登记
入库，没有特殊原因
您想通过自己的捐
献来号召他人捐献
造血干细胞
您有医学背景且影响了您捐献造血干细胞的意愿
20. 请根据实际情况选择［矩阵量表题］
非常不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
如果您想入库，接
下来几个月就能做
到
您能克服入库过程
中所面临的困难
您选择入库是在自
己充分了解入库情
况的前提下
21. 请根据实际情况选择［矩阵量表题］
非常不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
很多血液病患者急
需造血干细胞移植
社会上有许多关于
捐献造血干细胞有
害身体的负面评论
中华骨髓库志愿者
捐献造血干细胞是
无偿捐献的
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