养老机构调查问卷
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1. 填写人身份
老年人本人
老年人子女
其他监护人
2. 老人的年龄
3. 老人的姓别
女
男
4. 老人的职业
5. 老人的健康状况
全失能
半失能
完全自理
认知症照护需求
6. 老年人当前居住方式：
独居
与配偶同住
与子女同住
社区日间照料
其他
7. 老人的经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴（低保、高龄津贴）
其他
8. 是否考虑过入住养老院？
是
否
不确定
9. 您能接受的养老院月均费用范围是？
3000元以下
3000～5000元
5000～8000元
不限费用，以服务质量优先
10. 选择养老院时，您最重视的五个条件是？
专业医疗护理配套
干净舒适的居住环境
合口味、营养均衡的餐饮
收费透明价格实惠
距离家近，方便子女探视
丰富的文娱社交活动
护理人员资质过关、态度好
完善的安全防护设施
11. 老人的需求偏好
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