乌拉特后旗农村牧区公共基础设施情况调研问卷

您好！为改善农村牧区公共基础设施条件，提升生活质量，我们开展本次调研。问卷仅用于政策参考，信息严格保密，您可如实填写。感谢您的支持！
一、基本信息
您所在的地区:______村（嘎查）
道路设施：
1.本村（嘎查）附近主要出行道路类型：
2.本村（嘎查）主要道路是否有路灯
3.本村（嘎查）冬季/雨季道路通行是否受影响
供水设施:
4.家庭饮用水来源
5.本村（嘎查）饮用水是否经过净化处理
6.本村（嘎查）饮用水水源是否含有化学污染
供电设施:
7.本村（嘎查）电力供应是否稳定
通信设施：
8.本村（嘎查）手机信号是否全覆盖
9.本村（嘎查）宽带是否接入
厕所情况与垃圾处理:
10.本村（嘎查）是否完成厕所改造
11.本村（嘎查）是否有生活垃圾收集点
11-1.垃圾清运频率：
污水处理:
12.本村（嘎查）是否有污水处理设施
13.生活污水排放方式:

公共服务设施:

14.本村（嘎查）是否通行公共交通工具
15.本村（嘎查）是否有村卫生室/诊所
18. 15-1.到最近的村卫生室/诊所距离______公里
16.本村（嘎查）是否有文化活动中心 / 广场
17.本村（嘎查）所在乡镇（苏木）内是否有小学 / 幼儿园
17-1.到最近的小学/幼儿园距离
18.本村（嘎查）是否有物流快递收发站
23. 18-1.到最近的物流快递收发站距离______公里
19.您认为当前最需要改善的基础设施是（可多选）
二、补充建议
25. 20.关于农村牧区基础设施建设/维护，您还有其他建议:______
调研人：
联系电话：
调研日期：
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