3-6岁儿童多动症父母评估问卷
欢迎参加本次调查,本问卷旨在了解3-6岁儿童的多动症表现,帮助您评估孩子的情况。请根据孩子的实际行为作答,所有信息将严格保密。
1. 孩子的年龄
请选择
2. 孩子的性别
男
女
3. 您与孩子的关系
父亲
母亲
其他监护人
4. 家庭年收入范围
低于5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
5. 孩子出生时的情况
足月出生
早产(少于37周)
其他
6. 家族中是否有注意力缺陷多动障碍(ADHD)病史
是
否
7. 请评估孩子在注意力方面的表现频率
从不
很少
有时
经常
总是
容易分心
忘记日常指令
避免需要持续注意力的活动
经常丢失物品
不能完成任务
8. 请评估孩子在多动方面的表现频率
从不
很少
有时
经常
总是
坐立不安或扭动
在需要坐着的场合离开座位
在不适当场合跑来跑去
不能安静地玩耍
说话过多
9. 请评估孩子在冲动方面的表现频率
从不
很少
有时
经常
总是
在问题未完成时抢答
不能等待轮到自己
打断或侵扰他人
行动前不考虑后果
10. 整体上,您认为孩子的多动症状严重程度
很轻
1
2
3
4
5
很重
11. 孩子是否有睡眠问题
是
否
12. 孩子是否被专业医生诊断过注意力缺陷多动障碍(ADHD)
是
否
不确定
13. 如果诊断过,是否接受过治疗
是
否
14. 如果接受过治疗,选择了哪些方式
药物治疗
行为疗法
学校特殊支持
其他
15. 孩子的症状对家庭生活的影响程度
无影响
轻微影响
中等影响
较大影响
严重影响
16. 孩子的症状对学校或幼儿园表现的影响程度
无影响
轻微影响
中等影响
较大影响
严重影响
17. 您对当前可用医疗或教育资源满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
18. 您希望获得哪些方面的帮助或支持以改善孩子状况
19. 您认为当前幼儿园在支持教师开展注意力训练方面,最欠缺的是什么?请具体说明。
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