2026年 新表2-3学生重点常见病监测表(幼儿园版)

同学你好:
         我们邀请你填写的问卷是由国家卫生健康委员会主导的《全国学生常见病和健康影响因素监测》调查。本调查旨在掌握我国青少年近视、肥胖等主要常见病情况和影响健康的主要因素,为从国家层面采取有针对性的干预措施,保障和促进青少年健康成长提供数据支持。你所填答的调查都会进行技术处理,保证问卷数据不外泄。请根据自己的真实情况进行填答。
您的姓名
所在市
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三亚县区
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万宁学校
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吉阳学校
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秀英学校
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琼山学校
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美兰学校
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儋州学校
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琼中学校
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屯昌学校
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五指山学校
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东方学校
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陵水学校
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琼海学校
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文昌学校
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定安学校
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澄迈学校
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昌江学校
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白沙学校
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乐东学校
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临高学校
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永兴学校
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一、学生自填
1.你的年级
请选择
34. 1.1编码4位_____________________
2.性别
3.你的民族
你的民族为
4.出生日期:
5.体检日期:
二、专业人员填写
视力检查结果

1.戴眼镜类型
41. 夜戴角膜塑形镜(右)(请保留两位小数)___

夜戴角膜塑形镜(左)(请保留两位小数)___
42.      2.裸眼视力(请以5分记录法记录)(请保留一位小数)

右眼_________

左眼_________

    3.戴镜视力(请以5分记录法记录)(请保留一位小数)

右眼_________

左眼_________         
填表人/医生签名

                  自动电脑验光结果
44.           1.球镜 (请保留两位小数)

右眼 ___        转换值 ___         

左眼 ___        转换值 ___    





        2.柱镜(散光)(请保留两位小数)

右眼 ___        转换值 ___

左眼 ___        转换值 ___



       3.轴位(散光方向)

右眼 ___        转换值 ___

左眼 ___        转换值 ___




       
4.其他需要注明的特殊情况:
眼病
其他
填表人/医生签名
填表日期:
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