健康素养与体力活动调查问卷
姓名：
年龄(岁)
您的性别：
男
女
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
家庭月收入
2000以下
2000~5000
5000~8000
8000以上
居住地
农村
城市
城镇郊区
文化程度
文盲
小学
初中
高中、职高
大专
本科及以上
临床分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
合并慢性病种类数
0种
1种
2种及以上
是否复发
是
否
化疗周期
1期
2-5期
6期
身高
体重
BMI
是否吸烟
从未吸烟
已戒烟
仍在吸烟
是否喝酒
从未喝酒
已戒酒
仍在喝酒
阅读医院或者诊所的健康小册子
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
根据医生提供的信息作出健康决策
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
阅读书面信息有没有困难
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
理解日常生活中接触的健康信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
遵医嘱(比如按照医生的要求服药)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
独自去医院看医生(如三甲大医院)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
通过与医生的交流获取自己需要的信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
支付看病的费用
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
单独填写医疗保单(如门诊卡)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
支付管理自身健康的费用
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
从大量的信息中找到自己需要的信息
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
对自身健康不懂的地方，你是否会积极的去寻找答案
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
对不理解的健康信息，你是否会要求家人或朋友帮你理解
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您是否经常和病友一起参加有益健康的活动(比如体高锻炼、听健康讲座)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
是否每次看医生都能做一些准备工作(事先想好要问医生的问题)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
除医生外，您是否经常同他人讨论您的健康
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您在多大程度上考虑过把自己在日常生活中所得到的健康信息付诸实践
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您在多大程度上想过去询问医生治疗措施中不懂的方面
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
有时医生解释不太明白，您在多大程度上会继续追问呢
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您在多大程度上考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您是否愿意在健康问题上投入时间
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您是否愿意关注自身的健康需求(信息资源、卫生资源等)
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您是否愿意花费精力来改善自身健康
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
您是否愿意通过改变生活方式来改善健康
a.没有困难
b.有少许困难
c.有一定困难
d.非常困难
e.完全不能
最近7天内，您有几天进行了剧烈的体育活动，如提重物、挖掘、有氧运动或快速骑车？每周几天？
一天
两天
三天
四天
五天
六天
七天
无相关体育活动
在进行剧烈体育活动的一天中，您通常会花多少时间？
＜1小时/天，请填写具体时间为____分钟/天
≥1小时/天，请填写具体时间为____小时/天
不知道/不确定
最近7天内，您有几天进行了适度的体育活动，如提轻物品、以平常速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。每周几天？
一天
两天
三天
四天
五天
六天
七天
无相关体力活动
在进行适度体育活动的一天中，您通常会花多少时间？
＜1小时/天，请填写具体时间为____分钟/天
≥1小时/天，请填写具体时间为____小时/天
不知道/不确定
最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？每周几天？
一天
两天
三天
四天
五天
六天
七天
没有步行
在这几天，您每天步行的时间为?
＜1小时/天，请填写具体时间为____分钟/天
≥1小时/天，请填写具体时间为____小时/天
不知道/不确定
最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的？
＜1小时/天，请填写具体时间为____分钟/天
≥1小时/天，请填写具体时间为____小时/天
不知道/不确定
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