老年二型糖尿病患者饮食依从性调查
1. 1. 年龄:______ 岁
2. 性别:
男
女
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
5. 5. 患病时长:______ 年
6. 治疗方式:
仅饮食运动
口服
胰岛素
口服药+胰岛素
面对甜食(如蛋糕、含糖饮料)诱惑时,能坚持不吃
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
在外出就餐或家庭聚餐时,能坚持饮食控制
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
出现心慌、手抖、出冷汗时,能正确处理(如立即吃糖)
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
无论有无食欲,都能做到定时定量进餐
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
我能做到每天三餐定时定量,不随意漏餐
从不
有时
经常
总是
我每餐主食量控制在拳头大小左右(约1-2两)
从不
有时
经常
总是
我每天每餐都吃足量的蔬菜(每餐约半斤)
从不
有时
经常
总是
我会拒绝含糖饮料、甜点或高糖水果 量表题]
从不
有时
经常
总是
我选择蒸、煮、凉拌等清淡烹饪方式,避免油炸、红烧
从不
有时
经常
总是
当我吃土豆、山药、南瓜这类菜时,我会相应减少米饭
从不
有时
经常
总是
请您根据您对糖尿病的真实理解,在1—5之间选择一个数字,1分代表很不同意;2分代表不同意;3分代表一般;4分代表同意;5分代表很同意
糖尿病对我的生活影响很大
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
糖尿病会伴随我一生,无法彻底治愈
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
我有能力控制好我的血糖
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
按照医生的要求治疗,可以有效控制病情
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
我对糖尿病的症状(如头晕、口渴、手脚麻等)非常了解
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
我因为得了糖尿病而感到担心、焦虑
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
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