肝病患者健康状态综合调查

         您好！这份问卷是为了更好地了解您的健康感受与生活状态，您的真实回答能帮我们更精准地评估治疗效果、优化营养护理方案，让后续的照护更贴合您的需求，请您带着放松的心情，完成后续全部问卷内容。所有题目均无对错之分，只需根据您当下的真实感受、日常实际状态如实选择即可，无需过度思考。填写过程中，若有任何疑问或不适，可随时暂停并告知调查人员。请您认真作答，以下信息仅用于学术研究分析，将严格保密。感谢您的支持与配合！
知情同意书
第一部分 基本资料
您的编号是？
您的性别是？
您的年龄是？
您的文化程度是？
您是否有宗教信仰？
您的婚姻状况是？
您的职业状态是？
您的医保类型是？
您的居住地是？
您的家庭人均月均收入（元）是？
您的入院前居住状态是？
您是否合并有以下基础疾病（可多选）？
您有无饮酒史？
您的饮酒类型是？
您大概每日饮酒多少毫升？
您的饮酒年限是多久呢？
您有无吸烟史？
您的吸烟年限是多久呢？
您大概每日吸几支烟？
您入院前营养摄入情况是？
第二部分  身体与生活状态调查表
请根据过去两周的实际情况，对以下问题进行选择
  • 所有时间都有
  • 大部分时间有
  • 很多时候有
  • 部分时间有
  • 很少有
  • 几乎没有
  • 从未有过
1.你被腹胀所困扰的时间？
2.你感到疲倦或乏力的时间？
3.你经历躯体疼痛的时间？
4.你白天感到困倦的时间？
5.你出现腹痛的时间？
6.日常活动中，你因气短而感到不适的时间？
7.你有多少时间无法吃到自己正常饮食的量？
8.你有多少时间因体力下降而感到困扰？
9.你在提举或搬运重物时遇到困难的时间？
10.你感到焦虑的时间？
11.你感到精力不足的时间？
12.你感到不开心的时间？
13.你有多少时间感到嗜睡？
14.你有多少时间会因饮食限制而困扰？
15.你有多少时间会感到易怒？
16.你感到夜间睡眠困难的时间？
17.你感到腹部不适的时间？
18.你有多少时间担心肝病对家庭造成的影响？
19.你出现情绪波动的时间？
20.你有多少时间感到无法入睡？
21.你出现肌肉痉挛的时间？
22.你担心症状进展成严重问题所占的时间？
23.你感到口干的时间？
24.你感到抑郁的时间？
25.你有多少时间会担心病情恶化？
26.你出现注意力不集中的时间？
27.你被瘙痒困扰的时间？
28.你有多少时间会担心永远无法好转？
29.您有多少时间担心因为经济困难影响治疗？
第三部分   健康状况调查表
1.总体来讲，您的健康状况是:
2.与一年前相比，您现在的总体健康状况如何?
3. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
a.重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
b.适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
c.手提日用品。如买菜、购物等:
d.上几层楼梯:
e.上一层楼梯:
f.弯腰、屈膝、下蹲:
g.步行1500米以上的路程:
h.步行1000米的路程:
i.步行100米的路程:
j.自己洗澡、穿衣:
4. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动是否因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
  • 是
  • 不是
a.减少了工作或其他活动时间:
b.本来想要做的事情只能完成一部分:
c.想要干的工作或活动种类受到限制:
d.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）:
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动是否因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
  • 是
  • 不是
a.减少了工作或活动时间:
b.本来想要做的事情只能完成一部分:
c.干事情不如平时仔细:
6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
9. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
a.您觉得生活充实:
b.您是一个敏感的人:
c.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
d.您的内心很平静:
e.您做事很有劲头:
f.您的情绪低落:
g.您觉得筋疲力尽:
h.您是个快乐的人:
i.您感觉厌烦:
10.在过去4个星期里，不健康对您社会活动的影响时间（如走亲访友）:
11. 请看下列每一条问题，哪一个答案最符合您的情况?
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
a.我好像比别人容易生病:
b.我跟周围人一样健康:
c.我认为我的健康状况在变坏:
d.我的健康状况非常好:
第四部分  心理感受调查表
请点击最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字
接下来，请选择引起您痛苦的原因。
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