老年人基础信息采集表单
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 出生年月: —— 年 —— 月
4. 联系电话:
5. 紧急联系人:_________ 关系:___ 电话:____________
6. 自理能力:
完全自理
半自理
不能自理
7. 慢病情况:
无
高血压
糖尿病
心脑血管
其他
8. 用药情况:
否
是(药名)
9. 体检频率:
每年
偶有
从不
10. 居住方式:
独居
夫妻
子女
机构
11. 饮食来源:
自炊
子女
老年食堂
送餐
12. 养老保障:
有社保
无社保
有商保(可多选)
13. 是否需照料:
否
助餐
陪护
康复
保洁
其他
14. 最想解决的问题:
15. 填表人签字:
16. 日期:___ 年___月___日
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