3月27日健康体检问卷调查

非常感谢您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何人或者机构未经允许或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的学历：
4. 您目前从事的职业：
5. 既往史及家族史
6. 疾病名称
  • 是否存在
  • 患病时长（年）（ ）
  • 已经用药
  • 遵医嘱按时用药
  • 家族史（父母及兄弟姐妹）
糖尿病
高血压
血脂异常
冠心病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
高尿酸血症/通风
恶性肿瘤，名称：
其他疾病：
7. 药物过敏史
8.

本人手术史

9. 吸烟情况
10. 您饮酒的频率如何
11. 您的饮食习惯
12. 饮食口味（多选题）
13. 您每天的夜间睡眠时长____小时，午睡___分钟。
14.

睡眠质量

15. 每周______次步行，每次步行多长时间？______分钟。
16. 每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？___小时___分钟。
17. 广泛性焦虑自评量表（选做项目）
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
2、不能停止或控制担忧
3、对各种各样的事情担忧过多
4、很难放松下来
5、由于不安而无法静坐
6、变得容易烦躁或急躁
7、害怕将有可怕的事发生
18. 抑郁自评量表（选做项目）
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
2、感到心情低落
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
4、感到疲劳或无精打采
5、胃口不好或吃太多
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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