王沟镇学生填报
1. 学生姓名：
2. 身份证号码：
3. 户籍所在镇街（非本县请填写：县外）：
4. 户籍所在行政村（社区）（县外无需填写）：
5. 户籍所在自然村（小区）（县外无需填写）：
6. .详细户籍地址：
7. 现居住地：
8. 监护人 1 姓名：
9. 监护人 1 与学生关系：
10. 监护人 1 身份证号码：
11. 监护人 1 联系电话：
12. 监护人 2 姓名：
13. 监护人 2 与学生关系：
14. 监护人 2 身份证号码：
15. 监护人 2 联系电话：
16. 家庭情况（多选题）
正常
孤儿
父母离异
单亲家庭
留守学生
家庭关系紧张
其它（请注明：）
17. 体质情况（多选题）
正常
哮喘
先天性疾病
癫痫
过敏
残疾
其它（请注明：）
18. 心理健康情况（多选题）
正常
存在精神和心理问题
有血缘关系的家族成员患精神心理病
平素性格内向敏感、不善交流
人际关系紧张
对抗行为突出
焦虑情绪突出
其它（请注明：）
19. 生活情况（多选题）
正常
家庭特困
外来务工随迁子女
负面生活事件较多
其它（请注明：）
20. 学习情况（多选题）
正常
长期居家学习
学习压力大
偏科严重
学业成绩差
学习困难
其它（请注明：）
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