老年人家庭照顾者照护与社会支持状况调查问卷

尊敬的受访者:

您好，我们是广东“双百”龙田镇社工站，正在进行一项关于“老年人家庭照顾者照护与社会支持状况”的项目研究。本问卷旨在了解您在照护过程中的实际感受、所获支持情况及照护状况，所有数据仅用于项目研究，严格保密，请您放心填写。感谢您的支持！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

40岁及以下41-50岁51-59岁60岁及以上

3. 您与老年人关系

配偶子女儿媳/女婿其他亲属

4. 您是否与老年人生活在一起

是否

5. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专及以上

6. 您目前就业状况

全职工作兼职/灵活就业无业/退休其他

7. 您家庭月收入

3000元以下3000-6000元6000-10000元10000元以上

8. 您照护的老年人失能程度（注:吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、上下床、室内活动，1-2项不能独立完成为轻度失能，3-4项不能独立完成为中度失能，5-6项不能独立完成为重度失能。）

完全自理轻度中度重度

9. 您每日照顾老人的时间为

5小时以下5-10小时10小时以上

10. 您照护老人的年数为

1年以下1-5年5年以上

11. 工具性支持

您获得过政府或社区的经济补贴（如照护津贴）

您使用过社区或机构提供的喘息服务（如临时照护）

您获得过照护用品或设备支持（如护理床、轮椅）

12. 情感性支持

您的照护付出能获得家人的理解和认可

您能在社区或互助小组中获得情感交流

您有途径获得心理咨询或情绪疏导

13. 信息性支持

您参加过照护技能培训（如压疮护理、康复训练）

您能方便地获取养老政策或医疗资源信息

您有渠道获得照护问题咨询或在线指导

14. 您是否愿意继续承担当前照护责任？

非常不愿意不太愿意一般比较愿意非常愿意

15. 根据您对老年人的日常兴趣，需志愿者倾心伴老的有哪些？（可多选）

日常健康监测（量血压、慢病管理）兴趣类（下棋、打牌、书法、健康操等）陪伴类（陪伴散步、社区活动、做农活、节日陪伴、一顿饭的陪伴等）回忆类（整理老照片、挖掘成功经历、难忘回忆等）助洁类（剪发、剪指甲、居家环境助洁等）安全类（防诈骗、居家安全宣传等）数字类（协助视频通话、智能手机使用教学等）其他

16. 根据您对老年人的生活习惯，急需志愿者代购或代办哪些？（可多选）

代购日常必需品（如油、米、肉类、蔬菜等）代购非处方药品政务代办文书代办生活代办（协助线上手机操作）其他

17. 对于开展老年人志愿服务，您还有其他的建议和想法吗？

更多问卷复制此问卷