女性情绪睡眠潮热基线[复制]

知情同意书
您好！
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
1. 我已详细阅读了知情同意书，我完全了解参加本次调查的目的、方法及我的权益和风险，得知本调查不涉及个人信息，研究资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次调查，同意诚实、认真地完成本次问卷调查。
第一部分 基本信息
2. 年龄：出生日期
3. 民族：
4. 现居住地：
5. 请问你完成了多少年的学校教育？
6. 请问你目前的工作类型？
7. 请问你目前的婚姻状况
8. 请问你目前家庭每月总收入是(所有家庭成员月收入总和)：
9. 请问你目前参与的保险类型
10. 请问你目前的身高？身高：厘米
11. 请问你目前的体重？ 体重：公斤（千克）
12. 您是否运动？
13. 您的运动方式是什么
14. 您每周运动几次
15. 您每次运动的时间是多少
16. 您每天静坐的时间(包括工作时间、阅读、吃饭及休息时间)：
17. 您每天刷微信，快手，抖音，小红书，京东，淘宝，唯品会，拼多多等APP的时间大概是           小时
18. 生育情况：
19. 是否有异常孕产史(人工流产/自然流产/宫外孕等)
20. 目前月经情况
21. 月经初潮：          岁，既往月经周期（2次月经间隔时长）：           天
22. 最近一次月经日期：           年           月            日
23. 是否绝经
24. 绝经时长
25. 请问你是否使用过避孕药
26. 是否有吸烟史
27. 吸烟史几年：_____年
28. 吸烟量：一天___支 
29. 是否有饮酒史
30. 饮酒史几年：_____年
31. 饮酒量（天）：白酒_____两 啤酒____瓶
32. 饮酒史几年：_____年
33. 是否有慢性病家族病史为
34. 是否曾经服用过抗抑郁药物
35. 是否曾经被诊断过失眠
36. 是否曾经服用过助睡眠药物
第二部分 经济毒性量表

下列问题是评测您患病后的经济压力，请根据您的实际情况进行勾画，在对应的选项上面打“√”
37. 经济毒性量表
  • 完全不赞同
  • 不赞同
  • 中立
  • 赞同
  • 完全赞同
我感觉到经济紧张。
我对目前的经济状况感到满意。
我担心将来会遇到财务问题。
我感到很沮丧，因为我不能像平时那样工作或做出贡献。
我的癌症或治疗降低了我对目前经济状况的满意度。
我觉得我能控制自己的财务状况。
我有能力支付每月的开支。
我知道我有足够的存款、退休金，或资产来支付我的治疗费用。
我担心如何维持我的工作和收入，包括在家里工作。
在护理上花多少钱，我没有选择余地。
我的自费医疗费用比我想象的要多。
第四部分 家庭压力表

下列问题是评测您患病后的感受家庭方面的压力，请根据您的实际情况进行勾画，在对应的选项上面打“√”
38. 过去六个月，你是否经历过以下来源的压力（1-10分。分数越高，压力越大。1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
A 婚姻冲突 （1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力 打_______分
B 家庭冲突 （1-10分）1为完全没有压力，5分为中度压力，10为非常大的压力 打_______分
39. 家庭摩擦影响你的生活吗？
第五部分 生活方式与习惯
抑郁自评量表（PHQ-9）

40. 做事提不起劲或没有兴趣
41. 感到心情低落，沮丧或绝望
42. 入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
43. 感觉疲倦或没有活力
44. 食欲不振或吃太多
45. 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失败
46. 对事物专注有困难，例如阅读报
焦虑自评量表(GAD-7)

47. 感到不安、担心及烦躁
48. 不能停止或无法控制担心
49. 对各种各样的事情担忧过多
50. 很紧张，很难放松下来
51. 非常焦躁，以至无法静坐
52. 变得容易烦恼或易被激怒
53. 感到好像有什么可怕的事会发生
 膀胱过度活动活动症评分问卷表


54. 白天排尿次数，从早晨起床到晚上入睡的时间内，小便的次数是多少？
55.
夜间排尿次数，从晚上入睡到早晨起床的时间内，因为小便起床的次数是多少？
56.
尿急，是否有突然想要小便，同时难以忍受的现象发生？
57.
急迫性尿失禁，是否有突然想要小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？
快感缺失评定量表(DARS)


58.

请列举至少两种您最喜欢的非社交性的爱好/消遣(如：种花，看电影，烹饪)

1.    2.    3.    。请您思考现在您对这些事情的感受：
  • 完全不
  • 有一点
  • 中等
  • 多半
  • 十分
1. 我喜欢享受这些事情。
2. 我愿意花时间去做这些事情。
3. 我想去做这些事情。
4. 这些事情让我感兴趣。
59.

请列举至少两种您最喜欢的食物/饮料(如：饺子，茶)

1.    2.    3.     。请思考现在您对这些食物/饮料的感受：

  • 完全不
  • 有一点
  • 中等
  • 多半
  • 十分
1. 我会努力得到/制作这些食物/饮料。
2. 我喜欢享受这些食物/饮料。
3. 我想要吃/喝这些食物/饮料。
4. 我会尽量多吃/喝这些食物/饮料。
60.

请列举至少两种您最喜欢的社交活动(例如：与同伴共进晚餐，与朋友喝咖啡)

1.    2.    3.    请思考现在您对这些社交活动的感受：

  • 完全不
  • 有一点
  • 中等
  • 多半
  • 十分
1. 花时间做这些事情能让我感到快乐。
2. 我乐意和他人一起做这些事情。
3. 我愿意来筹划这些事情。
4. 我将积极参与这些事情。
61.

请列举至少两项您最喜欢的感觉体验(如：听音乐，看日落，闻最喜欢食物的味道，拥抱)

1.    2.    3.    。请思考现在您对这些体验的感受：

  • 完全不
  • 有一点
  • 中等
  • 多半
  • 十分
1.  我会积极寻求这些体验。
2. 想到这些体验能让我感到兴奋。
3. 如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻。
4. 我想拥有这些体验。
5. 我将努力花时间去拥有这些体验。
女性下尿路症状国际标准问卷(ICIQ-FLUTS)


62.
您一般夜间小便几次？
63.
 当您一有尿意，是否立刻得去卫生间小便？
64.
您有排尿时疼痛吗？
65.
您白天一般几小时小便一次？
66.
是否在排尿前有停顿？
67.
您是否需要费力排尿？
68.
排尿时断时续？
69.
当您有尿意，是否还没进卫生间就漏尿？
70.
您经常漏尿吗？
71.
您在咳嗽、大笑、负重、走路时漏尿吗？
72.
没有任何原因和感觉就漏尿吗？
73.
您在睡着时有漏尿吗？
认知功能缺陷自评量表 (PDQ-D)

74. 请选择合适项
  • 过去 7 天从来没有
  • 很少（1～2次）
  • 有时（3～5 次）
  • 经常（几乎每天一次）
  • 很经常（大于每天一次）
1,说话时忘记刚才说到哪了？
2,很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次的人？
3,忘记进屋干什么？
4,很难把事情条理化？
5,在谈话中对别人说的话很难集中注意力？
6,忘记你是否做过某事？
7,忘记安排好的会议或约会？
8,很难计划今天做什么？
9,阅读的时候很难集中注意力？
10,忘记过去 24 小时你做过的事情？
11,忘记日期，除非你查看过？
12,即使有很多事情要做，也很难开始？
13,发现你心不在焉？
14,打完电话之后忘记交谈的内容？
15,忘记日常生活中的一些事，比如锁门、关掉炉灶或是定闹钟？
16,感觉大脑一片空白？
17,即使看了几秒仍很难记住数字？
18,忘记2、3天前做过的事情？
19.忘记吃药？
20,很难做决定？
 更年期潮热盗汗频率评分表
75. 过去7天内，白天（清醒状态）出现潮热的频率：
76. 每次日间潮热持续的平均时间：
77. 日间潮热发作时燥热感的强度（以最严重1次为例）：
78. 过去7天内，夜间（睡眠中）因出汗醒来的频率：
79. 夜间盗汗时衣物或被褥的潮湿程度：
80. 过去7天内，潮热是否由明确诱因触发（如情绪激动、饮食辛辣、环境高温等）：
81. 潮热发作时燥热感波及的身体范围：
82. 盗汗对夜间睡眠的影响：
83. 潮热对日常活动（如工作、家务、社交）的干扰：
84. 潮热盗汗导致的情绪变化（如烦躁、焦虑、抑郁）：
85. 因担心潮热发作而避免社交场合（如聚会、会议）：
86. 因潮热盗汗而对衣物材质或层数的限制：
87. 潮热发作时伴随的自主神经症状（可多选，按最严重1项计分）：
88. 潮热后皮肤出现的异常（如红斑、瘙痒、皮疹）：
89. 盗汗导致的睡眠问题（可多选，按最严重1项计分）：
 匹兹堡睡眠质量指数
90. 近一个月，晚上上床睡觉通常在（      ）点钟。
91. 近一个月，从上床到入睡通常需要（）min
92. 近一个月，通常早上（  ）点起床
93. 近一个月，每夜通常实际睡眠（   ）h(不等于卧床时间）
94. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
入睡困难（30min内不能入睡）
95. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
夜间易醒或早醒
96. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
夜间去厕所
97. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
呼吸不畅
98. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
咳嗽或鼾声高
99. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
感觉冷
100. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
感觉热
101. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
做噩梦
102. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
疼痛不适
103. 近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
104. 近一个月，您用药物催眠的情况：
105. 近一个月，您常感到困倦吗？
106. 近一个月，您做事情的精力不足吗？
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