常德市城乡结合部社区孤寡失能老人健康关键风险因素调查表

尊敬的爷爷、奶奶、叔叔、阿姨:
      您好!我是常德职业技术学院的养老护理教师，我们团队立项了2026年省自科基金项目《多模态AI驱动的常德市城乡结合部社区孤寡失能老人风险预警机理与主动干预模型研究》，需要进行“常德市城乡结合部社区孤寡失能老人健康关键风险因素”实地调研。劳烦您（或亲密陪护或家人）如实填写本人的身体健康状况，估计需要10分钟左右，感谢您在百忙中抽出时间填写本问卷。我们承诺您填写的信息仅用于本研究，并遵循严格保密的原则，知情同意，我们将不胜感激，再次感谢您对本研究的支持!
联系人：杨丽（13507368503）；丁久洪（18890775935）；刘湘（17673876831）
 通讯地址：湖南省常德市武陵区4253号常德职业技术学院
1. 姓名：_________   电话:____________
所在机构（或社区、家庭地址）名称:_______________
2. 您的性别?
3. 您的年龄?
4. 您的婚姻状况?
5. 您的子女个数?
6. 您当前居住情况?
7. 您的受教育程度是?
8. 您的职业（或退休前的职业）是？
9. 您目前的经济来源有哪些?
10. 您个人的月收入状况？
11. 您现有的医疗保险情况： 
12. 您期待的养老地点是？  
13. 您当前的健康状况是？  
14. 您目前是否患有慢性疾病（慢性疾病:是指起病隐匿、病程长且病情迁延不愈的疾病的统称）：  
15. 您的慢性病控制情况 
16. 您目前主要使用的辅助器具：
17. 您是否感觉站立或行走时有不稳感？ 
18. 您的跌倒风险评估（摔倒情况）  
19. 您是否有骨折经历? 
20. 您的吞咽与进食情况（吃/喝水会呛吗？）  
21. 您现在是否有压疮（即褥疮）风险   
22. 您目前正在服用多少种药物？（包括西药、中药）
23. 目前每天是否规律服药？ 
24. 您的生活自理（即日常生活:吃饭、穿衣、上下床、室内活动、如厕、洗澡、控制大小便等完成是否需要他人帮助）情况?
25. 您的意识状况?
26. 您平均每天独处的时间大约是：  
27. 您与亲戚/朋友的往来频率：
28. 目前最主要的照护提供者是：  
29. 您的情绪状态（抑郁倾向）  
30. 您目前最大的心理感受是？
31. 您对于可实时监测身体健康状况的穿戴设备了解吗？ 
32. 您认为老年人有需要使健康监测设备来进行健康管理吗？   
33. 您家里有哪些家用健康监测设备？   
34. 为了有效监测您的身体健康状况，及时发现突发情况（如坠床与跌倒、晕厥等意外），能第一时间得到救治，如需在您日常生活中安装健康电子监测仪器设备，您最想安装在哪里。  
35. 您对身体出现健康风险预警（如发热、胸闷、头晕、恶心、坠床与跌到、抽搐、噎食、烫伤、压疮等）情况，第一时间本人和家属求助对象为 
36. 您对身体出现健康风险预警时，心态情绪如何？
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