间歇性外斜视生存质量量表-家长
1.性别
男
女
2.年龄
3.学历
4.发现孩子间歇性外斜视多长时间（示例:x年x月）
5.填表时间
第一部分
1.他(她)因为自己的眼睛而烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
2.他(她)因为别人好奇他(她)的眼睛而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
3.他(她)有时候因为不得不调整眼睛位置才能看清楚而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
4.别的孩子会取笑他(她)的眼睛。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
5.他(她)讨厌大人们谈论他(她)的眼睛。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
6.当父母谈论他(她)的眼睛时他(她)会觉得烦。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
7.他(她)因为强光下刺眼而不得不闭上一只眼而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
8.他(她)因为自己的眼睛内外转动而觉得跟别的孩子不一样。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
9.他(她)担心别人因为他(她)的眼睛如何看待他(她)。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
10.他(她)因为自己的眼睛而不愿直视别人。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
11.他(她)因为自己的眼睛而难以集中精力。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
12.他(她)因为自己的眼睛而难于交到朋友。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
第二部分
1.你担心孩子的眼睛?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
2.你担心眼睛会影响他(她)的独立性?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
3.你担心他(她)的眼睛会一直这样?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
4.你担心他(她)视力不好?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
5.你担心在社交方面眼睛会如何影响他(她)?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
6.你担心眼睛问题使他(她)身体容易受伤?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
7.你担心他(她)可能需要手术?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
8.你担心他(她)因为眼睛而自卑?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
9.你担心他(她)在学校看不清黑板?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
10.你担心别的孩子因为他(她)的眼睛而欺负他(她)?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
11.你担心别人会怎么看他(她)的眼睛?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
12.你担心他(她)的眼睛会影响他(她)的性格?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
13.如果不采取任何治疗,你担心他(她)的眼睛会影响他(她)的生活?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
14.你担心他(她)以后的视力问题?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
15.你担心他(她)会没有立体视觉?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
16.你在纠结是否该选择手术治疗?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
17.你担心他(她)交朋友的能力?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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