养老机构入住意愿调查
康养2404杨湄
您好！为了深入了解老年朋友对养老服务的需求，为您或您的家人提供更优质、更贴心的养老服务，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名形式，您的个人信息将严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄
A. 60岁以下
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D. 80岁及以上
3. 目前的居住状态
A. 独居
B. 仅与配偶（老伴）同住
C. 与子女同住
D. 与子女、孙辈等大家庭同住
E. 其他（请注明：__________）
4. 您的自理能力
A. 完全自理，生活无需他人帮助
B. 半自理，需部分协助（如洗澡、购物等）
C. 失能，大部分生活需依赖他人
D. 失智（认知障碍），需专业照护
5. 恁的经济来源主要为
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养费
C. 个人储蓄/理财收益
D. 社会/商业保险
E. 其他（请注明：__________）
6. 您目前是否有入住养老机构的打算
A. 是，正在寻找或已预订
B. 有考虑，但尚未决定（计划在1-2年内）
C. 暂时没有，但未来可能考虑
D. 完全没有考虑过
7. 如果您考虑入住，主要是什么原因呢
A. 减轻子女负担，不想拖累家人
B. 身体机能下降，需要专业医疗护理
C. 独居在家感到孤单寂寞
D. 家中缺乏适老化设施（如电梯、扶手等）
E. 希望有同龄人社交圈，丰富精神生活
F. 在家雇保姆成本高或难管理
G. 其他（请注明：__________）
8. 对于机构的住宿条件，您希望
A. 单人间（隐私性强）
B. 双人间（有伴，且性价比高）
C. 多人间（价格便宜，适合失能照护）
D. 根据身体状况和费用灵活选择
9. 在护理方面，您最关注的是
A. 护工是否持证上岗，有爱心
B. 护工配比（一个护工照顾几个老人）
C. 紧急呼叫系统的响应速度
D. 个性化护理计划的制定
10. 关于餐饮服务，您最在意的是
A. 食品安全与卫生
B. 营养搭配与口味
C. 能否提供特殊膳食（流食、糖尿病餐、清真餐等）
D. 就餐形式（自助餐、点餐、送餐到房间）
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