沿滩区仙市中学校留守儿童信息统计表

1. 留守儿童姓名
2. 性别
3. 身份证号
4. 民族
5. 请输入孩子的出生日期：
6. 户籍地址（省、市、区县、镇、村）
7. 居住地址（省、市、区县、镇、村）
8. 是否有身体残疾
9. 是否存在严重心理问题
10. 是否存在严重行为问题
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