老年人调查问卷
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 紧急联系人：_________ 关系：___岁
紧急联系人电话：____________
6. 自理能力
完全自理
半自理
不能自理
7. 慢病情况
无
高血压
糖尿病
心脑血管
其他
8. 用药情况
否
是（药名）
9. 体检频率
每年
偶有
从不
10. 居住方式
独居
夫妻
子女
机构
11. 饮食来源
自炊
子女
老年食堂
送餐
12. 养老保障
有社保
无社保
无商标（可多选）
13. 是否需照料
否
助餐
陪护
康复
保洁
其他
14. 最想解决的问题
15. 填表人签字 ：_________ 日期：______年______月______日
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