老年人调查问卷

1. 您的姓名：
2. 请输入您的出生日期：
3. 紧急联系人：_______________    关系：_________
紧急联系人电话：____________
4. 自理能力：
5. 慢性情况：
6. 用药情况：
7. 体检频率：
8. 居住方式：
9. 饮食来源：
10. .养老保障：
11. 是否需照料：
12. .最想解决的问题：
13. 填表人签字：____________    日期：_______年______月______日
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