成人版调查问卷
1. 姓名
2.
2.
在过去的一周内，你因为皮肤问题产生尴尬或者太注意自己的程度怎么样
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
3. 在过去的一周内,你因自己的皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
4.
3.
在过去的一周内，你在购物，打扫屋子或者花园的时候，皮肤问题对你的影响有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
5.
4.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你选择衣服方而的影响有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
6.
5.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你的社交或者休闲生活的影响有多大
?
影响如何
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
7.
6.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你做运动造成的困难有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
8.
7.
在过去的一周内，你的皮肤问题对你做工作或者读书方面造成的问题有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
9.
8.
在过去的一周内，你的皮肤问题引起你同配偶或者好友或者亲戚之间的问题有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
10.
9.
在过去的一周内，你的皮肤问题引起性方面的困难有多大
?
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
11.
10.
在过去的一周内，皮肤护理带给你的问题有多大
?
譬如高的屋里很乱或者用了很多时间
3分 （非常严重）
2分 （严重）
1分 （少些）
0分 （无）
12.
腹痛
无疼痛或一过性疼痛
偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
13.
烧心（胸骨后不适或烧灼感）
无或一过性烧心
偶发的短暂烧心
频发的长时间的不适，需要治疗缓解
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解
14.
胃酸反流
无或短暂返流
偶发的令人反感的返流
天天返流一到两次；需要治疗缓解
天天返流数次；抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
15.
上腹部紧抽感
无或一过性的抽吸感
偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物
时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物
16.
恶心和呕吐
无恶心
偶发的短暂不适
频发的长时间的恶心；无呕吐
持续的恶心；频繁的呕吐
17.
腹鸣（腹部的隆隆声）
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不适，严重影响社会活动
18.
嗳气（打嗝）
无或一过性的嗳气
偶然发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
19.
排气增多
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长，不适感影响部分社会活动
发作次数增加严重影响社会活动
20.
排便次数减少
每天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或更少
21.
排便次数增多
一天一次
一天三次
一天五次
一天七次或更多
22.
稀便
标准稠度
略稀
糊状的
水样的
23.
硬粪
标准稠度
略硬
硬粪
硬粪且分节，偶尔和腹泻相混
24.
排便紧迫感（不能控制排便的感觉）
正常控制
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动
便失禁
25.
1.
在过去一星期内
,
有多少天您的皮肤因为湿疹导致皮肤瘙痒
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
26.
在过去一星期内
,
有多少个夜晚您的睡眠因为湿疹受到影响
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
27.
3.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹导致流血
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
28.
4.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
29.
4.
在过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹减少或渗出透明液体
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
30.
5.
在过去一星期内，有多少天
您
的皮肤因为湿疹出现破裂
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
31.
6.
过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹发生脱屑
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
32.
7.
过去一星期内，有多少天您的皮肤因为湿疹变得干燥粗糙
?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
33.
8.
过去一星期内，因病情加重您选择服用药物治疗？
0天
1-2天
3-4天
5-6天
每天
34. 服用益生菌数量
一个月
二个月
三个月
四个月
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