个案管理问卷（术后）

基本信息：
姓名：
床号：
住院号:
心理痛苦温度计
心理痛苦是一种心理、躯体、社会或精神性质的令人不愉快的体验。它可以影响您的思维、感觉或行为方式。心理痛苦可能使患者更难于应对癌症、躯体症状或治疗。
首先,请选择最符合您近一周(包括今天)所经历的平均痛苦水平的数字
接着,请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因?
实际问题
交往问题
情绪问题
身体问题
信仰 / 宗教问题
衰弱筛查量表(Frail scale)
医院焦虑抑郁量表（HADS）
情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，根据您上个月以来的情绪状态，选择最适当的答案。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
1 我感到紧张（或痛苦）（A）
2 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣（D）
3 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生（A）
4 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面（D）
5 我的心中充满烦恼（A）
6 我感到愉快（D）
7 我能够安闲而轻松地坐着（A）
8 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣（D）
9 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可（A）
10 我对一切都是乐观地向前看（D）
11 我有一种恐慌感（A）
12 我好像感到情绪在渐渐低落（D）
13 我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展（A）
14 我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目（D）
睡眠—匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
请根据您最近1个月的实际睡眠情况，回答下列问题:
23. 1.在最近1个月中，您晚上上床睡觉通常是_____点钟;
24. 2.在最近1个月中，您每晚入睡(从上床到入睡)通常要_____分钟;
25. 3.在最近1个月中，您每天早上通常_____点钟起床;
26. 4.在最近1个月中，您每晚实际睡眠时间为_____小时(不等同于卧床时间);
5.在最近1个月中，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼，并描述其程度:
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1～2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(不能在30分钟内入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间起床上厕所
d.出现呼吸不畅
e.响亮的鼾声或咳嗽声
f.感到太冷
g.感到太热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事
6.近1个月，总体来说，您认为您的睡眠质量:
7.近1个月，您用药催眠的情况:
8.近1个月，您常常感到困倦吗?
9.近1个月，您做事情的精力不足吗?
肿瘤患者需求调研问卷

在治疗肿瘤的过程中，您的每一份经历都值得被重视。为了更好地整合医疗资源，提供更贴合您需求的服务，希望得到您的真实反馈。反馈将用于：定制肿瘤知识科普内容；策划针对性的医患深度互动活动；建立个性化支持方案。

一、疾病诊断与认知
1.您是否了解您所患肿瘤的发病原因
2.您是否听说过肿瘤TNM分期
3.您希望获取哪些肿瘤诊断相关的科普内容?（可多选）
二、治疗策略与药物管理
4、您目前正在接受的治疗方案是?
5.选择当前治疗方案的主要原因是?（可多选）
6.您了解不同药物的副作用及监测要点吗?
7.用药后是否出现以下情况?（可多选）
8.您认为治疗过程中最需要关注的问题是?（可多选）
三、症状管理与并发症防治
9、您目前的复诊频率是?
10、您认为复诊时最需要评估的内容是?（可多选）
11、日常困扰您的症状有哪些?（可多选）
12、您最需要的症状管理指导是?（可多选）
四、预后评估与长期管理
13、您对长期管理的期望是?（可多选）
五、心理支持与资源需求
14、您期待获得哪些医疗支持?（可多选）
15、您希望通过哪些方式参与医患互动?（可多选）
16、您还有哪些未被提及的需求或建议?
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
2.近一年来，您
3.您与邻居
4.您与同事
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
6.过去，您在遇到紧急情况时，曾得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
下列来源
7.过去，您在遇到紧急情况时，曾得到的安慰和关心来源有：
下列来源
8.您遇到烦恼时的倾诉方式
9.您遇到烦恼时的求助方式
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会)组织活动，您

癌症患者自我感受负担量表(SPBS-CP)

以下内容反映的是您患病后的感受，请仔细阅读每一条，然后根据您在过去七天中的真实体验，在相应的栏目内打“√”。1-5分别代表您出现各种感受的频率:

（ 1为从来没有，2为偶尔有，3为有时有，4为经常有，5为总是有 ）

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.我担心家人(或照护者)因照顾我而过于劳累
2.我担心家人(或照护者)因照顾我承受过多的责任
3.我担心家人(或照护者)因照顾我耽误他(她)的工作
4.我担心我的照护需求给家人(或照护者)带来太大的压力
5.我担心治病需要花费很多钱
6.我选择治疗措施时会考虑经济因素
7.我担心治病降低家人的生活水平
8.我担心不能很好地履行家庭责任
9.我觉得我是家人(或照护者)的负担
10.我担心由于我的疾病，家人(或照护者)随时要面对很多困难
11.我担心我的照护需求损害我与家人(或照护者)间的关系
12.为家人(或照护者)因照顾我而改变生活计划感到内疚
13.我担心家人(或照护者)无法长期照顾我
14.我担心无法回报家人(或照护者)对我的付出
15.我有放弃治疗的念头
16.我感到恐惧
17.我感到失去尊严
18.我担心由于医院设施或技术原因延误我的治疗
19.我担心治疗(放疗、化疗和手术等)会加重我的痛苦
20.我担心因经济原因不得不中断治疗
21.我担心我的疾病不能治愈

中文版癌症患者自我管理效能感量表(C-SUPPH）

以下 28 个问题是想了解一下您应对疾病的自信心程度。请根据您的实际自信心程度，在每句后面相应的选项里打“√”。谢谢您的配合！

① =没有信心; ②=有一点信心; ③=有信心; ④=很有信心; ⑤=非常有信心

  • 没有信心
  • 有一点信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
2.利用放松来减轻我的焦虑
3.主动寻找方法来缓解压力
4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
5.即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
6.设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度
7.想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算是好的了
8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
9.相信压力是可以被控制的
10.能从医生推荐的治疗方法中选择一种适合我自己的方法
11.能对于自己的治疗方案做出选择
12.能自己决定接受或不接受治疗
13.自从生病后，仍能体验到生活的乐趣
14.能为自己做些特别的事情让生活更美好
15.相信自己能够应付疾病压力
16.尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
17.相信治疗还没有那么糟
18.使自己的压力控制在健康的范围内
19.关注生活中其他重要的问题
20.相信我能够找到自我内在的力量（信仰、意志等）来治疗
21.相信自己一定会战胜疾病
22.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
23.我对于自己的健康状态持有积极的态度
24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
25.做事情来控制我的疲乏
26.如果我感到郁闷，我会想办法自我调整
27.能够积极应对治疗的副作用
28.能正确处理疾病和治疗带来的沮丧情绪

安德森症状量表胃癌特异性模块

癌症患者常有疾病本身或治疗相关的各种症状。我们想知道您在过去的 24 小时中下列症状的严重程度。请将下列每一项从 0 (无症状) 至 10 (能想象的最严重程度) 之间“√”一数字以表示症状的严重度。

症状严重程度：

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、您疼痛最严重的程度为?
2、您疲乏最严重的程度为?
3、您恶心最严重的程度为?
4、您睡眠不安最严重的程度为?
5、您最苦恼的程度为?
6、您气短最严重的程度为?
7、您健忘最严重的程度为?
8、您食欲下降的程度为?
9、您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?
10、您口干最严重的程度为?
11、您悲伤感最严重的程度为?
12、您呕吐最严重的程度为?
13、您麻木感最严重的程度为?
14、您便秘最严重的程度为?
15、您腹泻或造口水样便最严重的程度为?
16、您吞咽困难最严重的程度为?
17、您胃口改变最严重的程度为?
18、您感觉饱胀最严重的程度为?
症状对日常生活的干扰程度：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1、一般活动?
2、情绪?
3、工作(包括家务劳动)?
4、与他人的关系?
5、走路?
6、生活乐趣?

EORTC生命质量测定量表 QLQ-C30 (V3.0)

我们想了解有关您和您健康的一些情况，请您亲自回答下面所有的问题，这里的答案并没有“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况的数字上画圈。您所提供的资料我们会严格保密。

  • 没有
  • 有点
  • 相当
  • 非常
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提包?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮助吗?
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否收到限制?
8.您有气短吗?
9.您有疼痛吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
12.您觉得虚弱吗?
13.您食欲不振(没有胃口)吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得累吗?
19.疼痛影响了您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视?
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得焦虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得压抑(情绪低落)吗
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?

对下列问题，请在1-7之间选择一个最适合您的数字

29.您如何评价在过去一个星期内您总的健康状况?

30.您如何评价在过去一个星期内您总的生命质量？

消化系统肿瘤患者营养知识、态度、行为问卷

一、营养知识
1．您了解卫生部发布的中国居民膳食指南吗?
2．您知道食物中营养素是哪些吗?
3．您知道我国人民膳食中热能的主要来源是什么吗?
4．您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高?
5．您认为汤(如鸡汤、鱼汤等)与肉(如鸡肉、鱼肉等)相比较，哪个更有营养?
6．您知道下列哪种食物是铁的最佳来源吗?
7．您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗?
8．您知道下列哪种食物维生素 C 含量最丰富吗?
9．您知道下列哪种食物膳食纤维含量最丰富吗?
10．您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗?
11．您知道下列那种食物对胃部有刺激作用吗?
12．您知道下列哪种食物对胃部有保护作用?
13．您知道下列哪种食物对肠道有保护作用?
14．您知道食用发霉的谷类或豆类会增加哪种疾病的危险吗?
15．您知道经常食用烟熏、盐腌食物会增加哪种疾病的危险吗?
16．您认为长期食用过热食物或饮料会增加哪种疾病的危险吗?
17．您认为高脂肪饮食与结直肠癌的发生是否有关?
二、营养态度
1．您对营养知识感兴趣
2．您认为合理膳食对您的疾病康复和健康重要
3．您愿意了解疾病和健康相关的营养知识
4．您会主动去寻求一些关于疾病和健康的营养信息(如看书、向别人咨询等)
5．您认为营养不良会影响您的疾病康复
三、营养行为
1．您每天进餐时间规律
2．您以前(住院前或手术前)每天都吃早餐
3．您吃午餐一般花费 30 分钟左右
4．您以前(住院前或手术前)食用盐腌制食品的频率
5．您以前(住院前或手术前)食用油炸食品的频率
6．您以前(住院前或手术前)食用过期食品的频率
7．您定期测量体重
8．您进行身体活动的频率
更多问卷 复制此问卷