司普奇拜随访量表

鼻结膜炎生存质量量表（RQLQ）- 成人标准版

下面您将看到一系列变应性鼻炎导致的症状对您的影响，我们想深入了解您的这些问题，请您尽自己最大的能力回答每一个问题。

回答无所谓对与错，只有您才能为我们提供您最真实的感受，您所有的回答必须与您的症状有一定的联系。

您的参与将会为医生更好的掌握您的病情并给与积极的治疗方式提供很好的支持，感谢您的理解和配合，有任何问题可以询问医务人员。

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患者其他信息
已知的过敏物质
总体过敏多少年

一、鼻部症状维度（4 项）

在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状而被以下问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
1T. 鼻痒：
2T. 嗅觉：
3T. 鼻不通气 / 鼻塞：
4T. 流鼻水：
5T.打喷嚏：
6T.鼻涕倒流至咽喉：

二、眼部症状维度（4 项）

在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状而被以下问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
7. 眼痒：
8. 流泪：
9. 眼痛：
10. 眼肿：

三、实际问题维度（3 项）

在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状而被以下问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
11. 因携带纸巾 / 手帕感到不便：
12. 需反复揉擦鼻 / 眼：
13. 需反复擤鼻涕：

四、非鼻 / 眼症状维度（7 项）

在过去的7天里，您在多大程度上受您的鼻/眼症状而被以下问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
14.精力不足：
15. 口渴：
16. 工作能力下降：
17.疲倦：
18. 注意力难以集中：
19. 头痛：
20.疲惫不堪：

五、睡眠问题维度（3 项）

在过去的7天里，您在多大程度上受您的鼻/眼症状二被以下睡眠问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
21. 入睡困难：
22. 夜间醒来：
23. 整体睡眠质量欠佳：

六、活动受限维度（3 项）

在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
24. 日常生活 / 工作活动（如日常工作、居家必要事务）：
25. 社交活动（如与家人朋友相处、亲子 / 宠物互动、爱好、性生活等）：
26. 户外活动（如园艺、晨练、户外静坐、运动、散步等）：

七、情感功能维度（4 项）

在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状而被以下问题所困扰，按 0-6 分评分：

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
27. 沮丧：
28. 内心不耐烦 / 不安宁：
29. 易恼怒：
30. 因症状感到难堪：

八、症状频率补充评估

  • 没有困扰0分;
  • 几乎没有困扰1分;
  • 有些困扰2分;
  • 中等程度困扰3分;
  • 十分困扰4分;
  • 很困扰5分;
  • 极度困扰6分
1. 日均喷嚏次数：
2. 日均流涕次数：
3. 鼻塞程度：
4. 鼻痒程度：
鼻部症状
  • 0分无症状
  • 1分为轻度症状
  • 2分中度症状（症状明显、令人厌烦，但可以忍受）
  • 3分为重度症状【症状不能忍受，影响生活和（或）睡眠】
喷嚏/个
流涕/次
鼻塞
鼻痒
嗅觉
鼻外症状
  • 0分无症状
  • 1分为轻度症状
  • 2分中度症状（症状明显、令人厌烦，但可以忍受）
  • 3分为重度症状【症状不能忍受，影响生活和（或）睡眠】
眼痒
溢泪
眼红
咽/腭痒
耳痒
药物使用情况
  • 每日使用
  • 偶尔使用
口服和/或局部抗组胺药（鼻用和眼用）
鼻用激素
口服激素
抗白三烯药物
鼻腔盐水
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