成都市双流区双桂幼儿园\n留守、单亲家庭、心理异常情况调查表

1. 幼儿姓名

2. 班主任

3. 性别：

男女

4. 家长姓名

5. 电话号码：

6. 家庭详细住址

7. 留守儿童（因父母双方每年累计3个月以上外出务工；或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。）

1.父亲外出，母亲无监护能力。2.母亲外出，父亲无监护能力。3.父母外出。4.以上均不是

8. 离异家庭情况（请选择以下情况填写）

离异家庭1：父母离婚后，孩子与父亲共同生活。离异家庭2：父母离婚后，孩子与母亲共同生活。以上均不是

9. 单亲家庭情况

单亲家庭1：父亲或母亲一方去世，由父亲或母亲单个抚养子女的家庭。单亲家庭2：未婚先孕或者领养子女单个抚养组成的家庭。以上均不是

10. 心理／行为异常（列举一些具体表现：如自闭，厌学等）

无异常情绪不稳定自闭社交困难厌学多动、注意力不集中自伤自残行为其他（请自行填写）

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