2型糖尿病患者的相关调查[复制]

一般资料问卷
1.年龄
2.性别
3.文化程度
4.病程
5.婚姻状况
6.职业状态
7.家庭人均月收入
8.住院费用支付方式
9.主要照顾者
10.是否存在糖尿病并发症
糖尿病并发症
11.体质量指数（BMI）
12.治疗方式
习得性无助感量表
  • 完全符合
  • 多数符合
  • 不清楚
  • 有点符合
  • 完全不符合
目前感到无助与无奈
我感到郁闷
觉得很多事情有心无力
真想离开现在这个处境
我感到心情沉重
觉得自己很多困难解决不了
有过自杀的念头
最近感到焦虑不安
感到孤独无助
真想大哭一场
目前感到很失望
感觉怎么努力都比不上别人
感觉自己如行尸走肉
感觉自己很迷茫
想独自一人呆呆的坐在那里
很多事情我想控制但无法控制
目前感到压力很大
曾经想过结束自己生命的办法
糖尿病自我管理-运动
  • 完全没做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
即使再忙，我都会抽出时间做运动
我平时都保持常规的运动（每周三次以上，每次20-40分钟）
当我不想运动时，为了糖尿病也会做运动
即使在周末假日，我仍做运动
糖尿病自我管理--饮食
  • 完全不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 完全
当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友的家里），我仍遵守糖尿病的饮食原则
当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病的饮食原则
我平时用餐都遵守糖尿病的饮食原则
即使在假日，生日或外出应酬时，我们遵守糖尿病的饮食原则
我确实在同一类食物中，执行饮食代换（如面条换馒头）
我每天按时用餐
糖尿病自我管理-药物
  • 完全没
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 完全
我平时都依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物
当出门在外时，我仍按时服用糖尿病药物
我按照医护人员交代的剂量服用糖尿病用物
糖尿病自我管理-血糖监测
  • 完全不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 完全
当出门在外时，仍照常检验血糖或尿糖
我平时都按照医疗指示的时间测量血糖或尿糖
我将每次血糖或尿糖的检验结果记录下来
当我的身体不舒服时，我验血糖过尿糖的次数比平常更多
糖尿病自我管理-足部护理
  • 完全没做到
  • 很少做到
  • 有时
  • 经常
  • 完全
我平时都按照医生建议，穿着适当的鞋子及袜子
当外出应酬或旅行时，我仍穿着适当的鞋子及袜子
我依照意见建议，自我检查足部或在足部涂抹药膏或乳液
我依照糖尿病照护的方法修剪指甲
当足部有问题时（如有伤口，红，肿，热，痛等）我会找医师处理）
糖尿病自我管理量表-高低血糖的预防及处理
  • 完全没做到
  • 很少做到
  • 有时做到
  • 经常做到
  • 完全做到
当血糖控制不佳时，如持续太高或太低，会找医师处理
当我的血糖太低（冒冷汗，头晕，无力等时），会立即采取正确的自我处理措施（如：喝糖水，吃糖果，饼干）
当我的血糖比平时高，（如感觉干渴，多尿，恶心等）时，我会立即采取正确的自我处理措施（多喝水，调整饮食等）
当我运动时，我依然按照医疗建议来防止低血糖
社会支持量表
1.你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
2.近一年来您（只选一项）：
3.您与邻居（只选一项）：
4.您与同学/同事（只选一项）：
5.从家庭成员得到的支持与照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他家庭成员
6.过去，在您遇到急难情况时，曾得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
8.您遇到烦恼的倾诉方式（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会学生会等）组织活动，您：（只选一项）
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