2026年第1季度病历内涵质控

1、病历基本信息（准确填写，包括开头00）：

住院号
患者姓名

科室:

消化内科风湿免疫内分泌科/内分泌科血液科神经内科心血管内科1心血管内科2呼吸与危重症医学科肾脏内科感染科中医科中医脑病科肿瘤内科1肿瘤内科2放疗科老年医学科胸心外科、甲乳外科普外科肝胆外科骨科1/骨科脊柱外亚专业骨科运动创伤关节镜骨科2脑外科烧伤整形科泌尿外科妇科产科耳鼻喉科眼科口腔科血管外科肛肠科儿科重症医学科康复运动医学急诊医学科皮肤科新生儿科全科医学科疼痛与睡眠医学科

2、首页

患者基本信息错填或者漏填缺签名/签名有误缺页主要诊断选择错误其他诊断漏填医疗并发症漏填部分诊断 “入院病情”选择错误（例如并发症诊断 “入院病情”未选择 4）院内感染漏填过敏药物漏填或错填主要手术选择错误其它手术/操作名称漏填、错填或不完整操作名称、操作日期错误新生儿出生/入院体重漏填或错填其他诊断“入院病情”错填离院方式选择错误损伤中毒的外部原因漏填抢救成功次数错填出院31天再住院计划错填/漏填抗菌药物，病原学送检情况漏填或者错填输血情况漏填/错填病理诊断或病理号漏填或错填首页附页“非计划相关信息”漏填或者错填其他缺陷无缺陷

3、入院记录

缺入院记录/缺页未在24小时内完成患者基本信息空项现病史有误/描述不详细现仍需要治疗的疾病未在现病史中另起一行书写既往史描述有误/漏个人史有误/漏体格检查心率、血压、体温、呼吸有误或缺项等缺必要的专科检查院外重要的辅助检查未规范填写缺签名入院诊断未在入院后48小时内完成入院诊断非主治及以上医生书写缺最后诊断、补充诊断或修正诊断其他缺陷P、无上述缺陷

4、病程、会诊、知情同意书记录

4.1、首次病程记录指标17(MER-D&T-07)

A、超8小时B、缺签名C、缺鉴别诊断D、鉴别诊断证据不足E、诊疗计划过简F、其它缺陷G、无上述缺陷

* 4.2、病历中是否出现不合理复制病历内容指标（MER-TQ-07）

A、首程病历特点未提炼，与入院记录现病史完全相同;B、上级医生查房疾病诊断依据及鉴别诊断与首程完全相同; C、2次以上病程完全相同D、无上述缺陷

4.3 医师查房记录完整率指标17(MER-D&T-07)

A、入院48小时内缺主治首次查房B、入院72小时内缺副高及以上首次查房C、连续1周内无副高及以上医生查房D、上级医师查房无病情评估，内容描述、无意见E、使用中成药缺辨证论治F、缺病程记录G、缺医师签名H、其他缺陷I、无上述缺陷

4.5、会诊记录

A、缺会诊单B、会诊单缺申请医生签名C、会诊单缺会诊医生签名D、会诊时间超时E、会诊意见未在病程中书写F、会诊病程未按照院内模板单独书写G、未按照会诊意见执行，但未说明原因且缺少拒绝检查/治疗知情同意书H、无上述缺陷I、非会诊病历

4.6、知情同意书指标26（ MER-TQ-08):

（有医生、患者双方签名，有风险告知，有患者意见，有日期，无空项等）

A、有创诊疗/特殊治疗知情同意书缺失B、有创诊疗/特殊治疗知情同意书缺患方意见D、有创诊疗/特殊治疗知情同意书缺医方签名E、有创诊疗/特殊治疗知情同意书缺替代方案F、无上述缺陷G、其他问题

5、围手术期记录:

5.1、手术相关记录规范性指标14(MER-D&T-04)

A、术前讨论B、手术同意书C、麻醉同意书D、术前小结E、手术安全核查表F、手术风险评估表G、手术医嘱H、手术记录I、麻醉记录J、术前麻醉访视K、术后麻醉访视L、术后病程有缺陷M、其它缺陷N、无上述缺陷O、非手术病历

5.2、指标15:植入物记录不符合(MER-D&T-05)

A、条形码不全B、植入物情况在手术记录或病程记录中无记录C、无上述缺陷D、其它缺陷E、非植入物手术F、非手术病历

5.3 非计划再次手术相关

A、缺非计划再次手术审批表B、缺非计划再次手术后进行疑难病历讨论C、其他问题D、无问题E、未进行非计划再次手术F、非手术病历

6、抢救记录指标18(MER-D&T-08)

A、缺抢救记录B、抢救记录未在6小时内完成C、抢救记录缺写不规范D、其它缺陷E、无上述缺陷F、非抢救病历

7、出院记录（或死亡记录）

A、缺出院记录B、出院记录有空项C、出院记录缺签名D、出院记录中手术操作名称或日期错误E、出院诊断与首页内容不同F、出院记录缺康复指导意见G、死亡记录未在24小时内完成H、死亡时间前后不一致（死亡临终心电图、临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、②危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等死亡时间记录一致，记录死亡时间应当具体到分钟）I、死亡讨论未在患者死亡后1周内完成J、缺死亡医学证明书存根K、缺尸体解剖告知书L、缺死亡心电图或者心电图上缺患者信息，死亡时间M、缺死亡记录N、其它缺陷O、无上述缺陷

8、国家病案管理质控指标

* 8.1、指标8:CT/MRI检查记录不符合(MER-ME-01)

A、缺医嘱B、缺报告单C、检查结果未在病程中记录分析D、检查结果未在出院小结上书写E、无上述缺陷F、非CT/MRI检查病历

* 8.2、指标9:病理检查记录不符合(MER-ME-02)

A、缺报告单B、取材情况未在手术记录中描述C、病理结果未在病程中记录D、无上述缺陷E、非病理检查病历

* 8.3、指标10:细菌培养结果检查记录不符合(MER-ME-03)

A、缺医嘱B、缺报告单C、培养结果未在病程中记录分析D、无上述缺陷E、非细菌培养病历

* 8.4、指标11:抗菌药物使用记录不符合(MRE-D&T-01)

A、缺医嘱B、使用情况未在病程中记录C、特殊级抗生素未单独书写病程，详细记录D、其它缺陷E、非抗生素使用病历F、无上述缺陷

* 8.5、其它辅助检查/检验（除CT、MRI 、病理、细菌培养类的辅助检查问题选择这个题号）:

A、缺检查报告单B、检查报告缺医生签名C、检查结果未在病程中记录分析D、结果未在出院小结上记录E、其它缺陷F、无缺陷

* 8.6、指标12:恶性肿瘤化疗记录不符合((MER-D&T-02)

A、缺医嘱B、化疗情况未在病程中记录C、化疗病程未使用院内模板单独病程记录D、无上述缺陷E、其它缺陷F、非化疗病历

* 8.7、指标13:恶性肿瘤放疗记录不符合(MER-D&T-03)

A、缺医嘱B、放疗情况未在病程中记录C、化疗病程未使用院内模板单独病程记录D、无上述缺陷E、其它缺陷F、非放疗病历

* 8.8、指标16:临床用血相关记录不符合(MER-D&T-06)

A、缺输血知情同意书B、缺输血医嘱C、缺输血记录单D、无上述缺陷E、其它缺陷F、非输血病历

* 9、其他病历书写问题

A、有B、无

* 10、病历评级

甲乙丙

* 11、是否手术病历

是否

你是哪个科室的质管员/质管主任？

消化内科风湿免疫内分泌科血液科神经内科心血管内科1心血管内科2呼吸与危重症医学科肾脏内科感染科中医科1中医脑病科肿瘤内科1肿瘤内科2放疗科老年医学科胸心小儿外科普外科肝胆外科骨科脊柱外亚专业骨科运动创伤关节镜骨科2脑外科烧伤整形科泌尿外科妇科产科耳鼻喉科眼科口腔科血管外科肛肠科儿科重症医学科康复运动医学急诊医学科皮肤科新生儿科全科医学科

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