司美格鲁肽用药依从性及影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为了解您使用司美格鲁肽的情况，帮助医务人员更好地为您提供用药指导，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。您的参与是完全自愿的，答案无对错之分，请您根据真实情况填写。

感谢您的支持与配合！

梧州市人民医院

XX医学院

指导语： 请在最符合您实际情况的选项前打“√”，或在横线上填写相应内容。

第一部分:基本信息
1. A1. 您的性别:
2. A2. 您的年龄: ______周岁
3. A3. 您的身高: ______厘米
4. A4. 您的体重: ______公斤
5. A5. 您的文化程度:
6. A6. 您的职业状态:
7. A7. 您的月收入水平:
8. A8. 您的医疗付费方式:
第二部分:疾病与用药情况
9. B1. 您使用司美格鲁肽的主要目的是:（单选）
10. B2. 【降糖组回答】您被诊断为糖尿病的年限:
11. B3. 【减重组回答】您尝试减重的年限:
12. B4. 您使用司美格鲁肽的时长:
13. B5. 您目前的用药剂量:
14. B6. 在开始使用司美格鲁肽之前或同时，您是否使用过其他降糖或减重药物?（可多选）
第三部分:用药依从性量表（Morisky用药依从性量表8项）
指导语: 请回想您在过去3个月（或您开始用药以来）使用司美格鲁肽的情况，选择最符合您实际情况的选项。
题目 是 否
15. C1. 您是否有时会忘记使用司美格鲁肽?
16. C2. 在过去的2周内，您是否有过忘记用药的日子?
17. C3. 当您觉得用药后症状加重或不适时，您是否会自行减少药量或停止用药?
18. C4. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时会忘记带药或忘记注射?
19. C5. 您昨天是否使用了司美格鲁肽?
20. C6. 当您觉得自己的病情（血糖/体重）已得到控制时，您是否会自行停止用药?
21. C7. 对于需要长期规律用药这件事，您是否感到困扰?
22. C8. 您多久会忘记一次用药? □ □

尊敬的患者朋友：

您好！为了解您使用司美格鲁肽的情况，帮助医务人员更好地为您提供用药指导，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。您的参与是完全自愿的，答案无对错之分，请您根据真实情况填写。

感谢您的支持与配合！

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指导语： 请在最符合您实际情况的选项前打“√”，或在横线上填写相应内容。


23. D2. 这些不良反应对您坚持用药的影响程度:
24. D3. 您对每周一次注射的接受程度:
25. D4. 注射操作（如安装针头、注射技巧等）对您来说是否困难?
26. E. 经济与可及性因素
27. E2. 您认为目前的药费对您的经济压力:
28. E3. 您在医院药房是否能方便地买到司美格鲁肽?
29. F. 社会支持与认知因素
30. F2. 您主要通过哪些途径了解司美格鲁肽的信息?（可多选）
31. F3. 您是否清楚长期使用司美格鲁肽的益处与风险?
32. F4. 您对使用司美格鲁肽达到预期效果（降糖/减重）的信心程度:
33. G. 医疗系统因素
34. G2. 您是否定期回医院复查?
35. G3. 医务人员是否主动询问或关心过您的用药情况?
36. H. 竞品与替代选择因素
37. H2. 如果医生建议您更换为同类其他药物（如其他品牌的GLP1），您的态度是:
第五部分:开放性问题
38. I1. 您在用药过程中遇到的最大困难或顾虑是什么?
39. I2. 您对医务人员或医院在帮助您坚持用药方面有什么建议?
问卷到此结束，再次感谢您的宝贵时间和真诚回答！
祝您身体健康！
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