中班幼儿视力健康与用眼习惯家长调查问卷
尊敬的家长：
您好！幼儿期是视力发育的关键时期，为全面了解我班幼儿用眼习惯、视力状况及家庭护眼环境，更好地开展幼儿视力防控工作，保护孩子明亮双眼，特开展此次问卷调查。本问卷为匿名填写，所有数据仅用于班级护眼工作，请您根据孩子实际情况如实填写，感谢您的配合！
一、家庭用眼环境与习惯
1. 孩子平时看书、画画、玩玩具时，坐姿是否端正？
始终端正（腰挺直、眼离书本一尺远）
偶尔不端正（低头、歪头、趴着）
经常不端正
2. 孩子在家读写时，光线环境如何？
光线充足柔和（自然光+台灯，无反光、无阴影）
光线一般（仅开顶灯/仅靠自然光）
光线较暗/光线刺眼（直射灯光）
3. 孩子每天使用电子产品（手机、平板、电视、电脑）的总时长约为？
不使用
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
4. 孩子每次使用电子产品的时长通常为？
10分钟内即休息
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
5. 孩子看电子产品时，距离和姿势是否正确？
距离≥3米（电视）/30厘米（平板），坐姿端正
距离较近，偶尔歪头、躺着看
经常近距离、躺着、趴着看
6. 孩子每天户外活动（晒太阳、跑跳、远眺）的总时长约为？
2小时以上
1-2小时
30分钟-1小时
30分钟以内
7. 孩子是否有以下不良用眼习惯？（可多选）
无不良习惯
经常揉眼睛
歪头看东西/眯眼视物
看书/看电视距离过近
走路、躺着、坐车时看书/看电子产品
其他：
二、视力检查与健康状况
8. 孩子近半年是否做过专业视力检查？
是（在医院/妇幼/专业机构）
否
9. 孩子目前视力状况如何？
视力正常
疑似近视（眯眼、歪头、看不清）
已确诊屈光不正（近视/远视/散光）
不清楚
10. 家庭中是否有近视人群？
无
父母一方近视
父母双方近视
祖辈近视
三、饮食与睡眠习惯
11. 孩子是否挑食、偏食？
不挑食，饮食均衡
偶尔挑食
经常挑食（不爱吃蔬菜、水果、蛋类）
12. 孩子每天睡眠时间是否充足？（中班幼儿建议10-12小时）
充足（10小时以上）
一般（9-10小时）
不足（9小时以下）
四、家长护眼认知与配合
13. 您是否了解幼儿视力防控的重要性？
非常了解
一般了解
不太了解
14. 您是否会主动提醒孩子纠正不良用眼习惯？
经常提醒并纠正
偶尔提醒
很少提醒
15. 您在家是否和幼儿有过视力防控相关活动？（可多选）
护眼小知识
爱眼护眼游戏
定期幼儿视力筛查
其他：
16. 关于孩子视力保护，您有哪些疑问或建议？
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