母亲泌乳情况调查
尊敬的妈妈:
您好！首先，请允许我们对您和您的宝宝表示最深切的关心。为了解您在母婴分离期间进行母乳喂养时遇到的实际情况与感受，以便我们未来能为您和类似情况的妈妈提供更有效的支持，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于科学研究。答案无对错之分，请您根据真实情况填写。感谢您的宝贵时间和贡献！
1. 宝宝
NICU
住院号：____________
NICU
住院姓名：____________
第一部分:基本人口学信息
2. 您的年龄（岁）
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
4. 您目前从事的职业
公务员类
专业技术类（医护、教师、业务工作者等）
生产类（农林牧渔业等）
商业及服务业
自由职业
离休/退休
无业
5. 您目前的居住地
城区（近市中心或市中心）
城区非中心
县城/乡镇
农村
6.
您认为当前家庭的经济压力如何？
没有压力，可以应对
有一些压力，但能应付
压力较大，需要规划
压力非常大，难以应付
7. 您通常处于以下哪种环境中?
几乎不接触二手烟（家中、工作场所均无人吸烟）
偶尔接触二手烟（每周少于1天接触他人吸烟）
经常接触二手烟（每周有1-2天接触他人吸烟）
几乎每天都处于二手烟环境中（家中或工作场所有人常在室内吸烟）
第二部分:孕产史和临床信息
8.
孕前
体重：_______公斤
分娩前
体重：_______公斤
身高：_______米
9.
怀孕
次数：_______次
分娩
次数：_______次
此次分娩孕周：_______周
10.
本次怀孕是否为单胎？
是
否
11.
本次怀孕是否为人工受孕？
是
否
12. 分娩方式
顺产
计划性剖宫产
紧急剖宫产
13. 分娩时是否使用无痛？
是
否
14.
分娩过程
是否出现以下情况？
产程进展异常（产程延长/急产）
胎盘残留
产道损伤/侧切
产后出血
15.
您是否有以下妊娠期并发症？
（可多选）
无
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
妊娠期甲状腺功能减退
其他（请说明:）
16.
您的乳头类型是？
正常
凹陷
扁平
17.
您以前是否有过母乳喂养的经历？
有
无
18.
您以前是否有过乳汁分泌不足的情况？
是
否
19.
您在
孕期
是否接受过母乳喂养相关的教育？
是
否
20. 在
孕早期
，您是否经历了一些重大的生活事件（如家庭变故、工作压力等）？
是
否
21. 在
孕晚期
，您每周进行中等强度以上运动（如快走、孕妇瑜伽、游泳）的频率是?
几乎没有
1-2次/周
≥3次/周
22. 在
孕晚期
，您每天坐着或躺着的时间（不包括睡眠）大约有多长?
<4小时
4-6小时
≥6小时
23.
请用0-10分评价您
过去24小时内
的平均疼痛程度（0分=完全不痛，10分=最剧烈的疼痛）
24.
总的来说，您如何评价这次分娩经历？
非常积极
比较积极
一般
比较负面
非常负面
第三部分:母乳喂养情况
25.
您目前是否正在或计划进行母乳喂养？
是，已开始/有计划进行母乳喂养（含混合喂养）
否，决定不进行母乳喂养
尚未决定
26.
您
产后第一次
挤奶的时间是？
产后 ______ 小时
27.
宝宝第一次吸吮乳房的时间是？
产后30分钟内
产后30分钟至2小时内
产后2小时后
目前还未吸吮乳房
28.
产后24小时内
，您哺乳或泵奶的次数大约是?
≤2次
3-5次
6-8次
＞8次
29.
产后72小时内
，您是否感觉到乳房胀满或充盈？
是
否
30.
产后72小时内
，您是否开始大量泌乳（例如漏奶、需要使用防溢乳垫）？
是
否
31.
在
产后大约72小时
时，您单次用吸奶器能吸出的奶量大约是多少毫升？
32. 当前挤（吸）奶频率：_________ 次/天
当前挤（吸）奶量
：____________
毫升/次
33. 您期待您宝宝的主要喂养方式是?
纯母乳
母乳为主，补充配方奶
配方奶为主，补充母乳
纯配方奶
34.
您
产后
是否接受过催乳服务（如中医按摩、仪器催乳等）？
是
否
35.
您主要使用哪种吸奶器？
医用级电动吸奶器
家用电动吸奶器
手动吸奶器
手挤
36.
在母婴分离期间
，您认为您的配偶对您进行母乳喂养的支持程度如何？
非常不支持
不太支持
一般
比较支持
非常支持
37.
在母婴分离期间
，您认为您的其他家人（如父母、公婆）对您进行母乳喂养的支持程度如何？
非常不支持
不太支持
一般
比较支持
非常支持
38. 当您感到沮丧时，是否有人可以倾诉和获得安慰?
总是有
经常有
偶尔有
几乎没有
完全没有
39. 家庭经济状况是否对您坚持泵奶（如购买吸奶器、储奶袋等）造成压力?
完全没有压力
压力很小
压力一般
压力较大
压力很大
40. 您在
孕期
是否主动咨询过医护人员或有经验的人关于母乳喂养的知识?
是
否
41. 在
分娩前
，您对母乳喂养重要性的了解程度是?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
42.
您认为母乳对宝宝的健康有多重要？
至关重要
比较重要
一般
不太重要
不重要
43. 请对以下医院提供的支持进行评价
非常不满意
不太满意
一般满意
很满意
非常满意
医护人员及时向我讲解了挤奶的重要性和方法
医院提供了舒适、私密的挤奶空间
医护人员指导并检查我的挤奶手法
我能及时收到关于宝宝病情和进步的消息，这激励我坚持挤奶
医院鼓励并协助我进行“家庭整合护理”（如袋鼠式护理、接触宝宝）
医院提供了关于收集、储存和运送母乳的清晰指导
44.
您在
分娩前
是否已经决定不进行母乳喂养？
是，孕早期已决定
是，孕中晚期已决定
否，是分娩后或母婴分离后才决定的
不确定
45.
您决定
不进行
母乳喂养的主要原因是什么？（可多选）
产后身体不适（如疼痛、疲劳）
担心药物影响（如因疾病服药）
认为自己奶水不足或无法泌乳
缺乏家人支持（如配偶、父母反对或不理解）
缺乏医务人员指导或支持
母婴分离，无法亲喂
担心母乳喂养影响自身情绪或心理健康
担心母乳喂养影响工作或职业发展
认为配方奶更方便、可分担喂养责任
对母乳喂养缺乏信心或感到焦虑
个人意愿（不想母乳喂养）
其他
46.
在您决定不母乳喂养的过程中，以下因素对您的影响程度如何？（1=完全没有影响，5=影响非常大）
完全没影响
没有影响
一般影响
有影响
影响很大
疼痛或身体不适
情绪困扰
配偶或家人的态度
医护人员的态度或建议
母婴分离的现实困难
对母乳喂养的认知不足
工作或职业规划
对配方奶的信任或偏好
47.
如果未来条件允许（如母婴团聚、身体状况改善等），您是否愿意尝试或恢复母乳喂养？
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
问卷到此结束，再次感谢您的真诚参与！祝您和宝宝健康平安！
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