通州区社区卫生服务机构运动处方技术应用与效果评价—慢病高风险人群健康管理调查问卷

      您好！本次调查为通州区社区运动处方技术应用与效果评价项目专项调查，旨在筛查慢病高风险人群、开展健康体适能评估与科学运动指导。问卷数据仅用于本项目研究、效果评价与方案优化，严格保密个人信息，不用于其他用途。您参与完全自愿，不影响您在社区卫生服务中心的正常服务。所填健康信息仅用于风险评估与运动处方制定，不替代临床诊断与治疗。开始填写即表示您已阅读并知情同意。

一、基础信息

1. 姓名（请填写真实姓名）
2. 性别
3. 年龄
4. 职业
请选择
5. 文化程度
请选择
6. 民族
7. 所属社区卫生服务中心
请选择
8. 您是否是确诊的慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症等）
9. 是否有家族慢性病遗传病史（可多选，无则选“无”）
10. 联系方式
11.

是否有近三个月以下指标检测数据（不知道/没有检测过，请填999）

身高（厘米）
体重（千克）
腰围（厘米）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
空腹血糖（mmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
低密度脂蛋白（mmol/L）
高密度脂蛋白（mmol/L）
12. 近期是否有服药情况
13. 服用药物的主要类别

二、生活习惯调查

运动习惯

14. 职业运动量
15. 近3个月是否有运动的习惯（运动习惯是指在过去1年内，每周至少3天，每天进行至少30分钟中等强度有氧运动，且持续时间≥3个月。）
16. 每周运动频率
17. 每次运动时长
18. 主要运动类型
19. 运动强度选择原因
20. 不运动或运动少的主要原因

饮食情况

21.

您平均每日蔬菜摄入量（按生重计算）

22.

您平均每日水果摄入量（按生重计算）

23.

您平均每天蛋类（鸡蛋/鸭蛋）吃几个？

24. 您平均每周吃早餐的次数
25. 以下询问的均为您平均每周的食用次数
  • 基本不吃
  • 1-2次
  • 3-4次
  • 5-7次
  • ＞7次
25.粗粮/杂豆/薯类（燕麦、玉米、小米、红薯、糙米等）
26.动物肉类（猪牛羊鸡鸭鱼虾蟹等、蛋类）
27.奶类及奶制品（牛奶、酸奶）（调配乳酸饮料不属于奶类）
28.豆制品（豆腐、豆浆、豆干）
29.高糖食物（含糖饮料、甜食、糕点、果脯等）
30.在外就餐/点外卖
26.

是否经常暴饮暴食/吃宵夜

27.

您对自己目前饮食结构的评价

饮酒情况

28.

您现在是否有饮酒习惯

29.

您饮酒频率

吸烟情况

30.

您现在是否有吸烟习惯

31.

吸烟频率

睡眠情况
32.

平均每日睡眠时间（包含午休时间）

33.

是否有睡眠相关问题

34.

您对自己睡眠质量满意度

三、健康调查简表（SF-36）

35. 总体来讲，您的健康状况是:
36. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
健康和日常活动
37.

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
38. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
  • 是
  • 不是
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
39. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
  • 是
  • 不是
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
40. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
41. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
42. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
您的感觉
43. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您的心里很平静
您做事精力充沛
您是个快乐的人
44. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
您感觉厌恶
45. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）:
总体健康情况
46. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我认为我的健康状况在变坏
47. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我跟周围人一样健康
我的健康状况非常好

四、健康风险自评与运动需求

48.

您是否担心自己属于慢性病高风险人群

49.

若参与运动指导训练，您希望重点改善

50.

您能接受的运动时间与形式

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