MSM人群HIV感染者肛周术后心理适应与同伴支持调查问卷(患者版)

尊敬的病友:

您好!感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。

研究背景与目的
我们正在进行一项关于“MSM人群HIV感染者在肛周手术后心理感受及同伴支持情况”的研究。您的手术经历非常宝贵,了解您的真实感受,有助于我们今后为更多像您一样的病友提供更好的照护和支持。

参与说明

1. 本问卷为匿名填写,不记录您的姓名、病案号等任何可识别身份的信息。
2. 问卷内容仅用于学术研究,所有数据将由研究者严格保密,绝不外泄。
3. 您的参与完全自愿,拒绝填写或中途退出不会影响您在本院的任何医疗服务,医护人员对您的态度不会因此有任何改变。
4. 问卷填写约需8-10分钟。问卷中如有任何问题让您感到不适,您可以选择跳过或随时停止。

联系方式
如您对本研究有任何疑问,可联系研究科室:天津市第二人民医院外科(电话:27468227)。

感谢您的理解与支持!您的真实反馈对我们非常重要
我已阅读并理解以上内容,同意参与本次调查。
请输入填表日期:
第一部分:基本情况
1.您的年龄 ______岁
2.您的文化程度
3.您的工作状况
4.您确诊HIV的时间 ______年______月
5.您目前是否在接受抗病毒治疗
6.本次手术名称(如知晓简写即可)
7.本次是第几次肛周手术
8.住院期间是否有家人或伴侣陪护
9.陪护者与您的关系
第二部分:心理适应评估

请您根据过去一周的真实感受,选择最符合的选项
10.情绪状态评估
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比较符合
  • 5=完全符合
1.我经常感到紧张、焦虑或不安
2.我对以往感兴趣的事情,现在仍然感兴趣
3.我经常感到心情低落、沮丧
4.我能看到事情有趣的一面,并能笑出来
11.病耻感评估
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比较符合
  • 5=完全符合
1.我担心别人知道我的病情后会用异样的眼光看我
2.我因为自己的病情而感到羞愧
3.我尽量不让别人知道我来医院做什么手术
4.我担心医护人员因为我的病情而区别对待我
12.术后心理适应评估
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比较符合
  • 5=完全符合
1.我担心手术恢复不好,影响以后的生活
2.换药或检查时,我感到尴尬或难为情
3. 我担心这个手术会影响我以后的身体功能
4. 我能够积极面对术后康复过程中的困难
第三部分:同伴支持评估
请您根据过去一周的真实感受,选择最符合的选项
13.同伴支持现状
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比较符合
  • 5=完全符合
1.我的伴侣/家人理解我的感受
2.我的伴侣/家人给了我足够的关心和支持
3.我能和伴侣/家人坦诚交流我的担忧
4. 我的伴侣/家人在照顾我时,表现得很有耐心
14.对同伴支持的感受
  • 1=完全不符合
  • 2=不太符合
  • 3=一般
  • 4=比较符合
  • 5=完全符合
1.看到伴侣/家人辛苦照顾我,我感到内疚
2. 我担心我的病情会给伴侣/家人带来负担
3.有时候我不想让伴侣/家人看到我痛苦的样子
4. 伴侣/家人的陪伴让我更有信心面对康复
第四部分:开放式问题
请您用几句话简单分享您的真实感受,这对我们非常重要。
15.在住院和手术康复过程中,您觉得最难面对的是什么?(例如:身体的疼痛、心里的担忧、换药时的尴尬、别人的眼光……)
16.您的伴侣或家人对您的支持,对您最大的帮助是什么?或者,您希望他们还能为您做些什么?
17.您最想对照顾您的伴侣或家人说的一句话是什么?
是否愿意接受一次简短的补充访谈(约30分钟)
问卷到此结束,再次感谢您的真诚分享!
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