青少年心理、行为问卷调查

亲爱的同学:

你好!非常感谢你参与本次调查。为了更全面地了解当代青少年的生活习惯、心理状态与行为方式,我们特别设计了这份问卷。

本问卷包含七个部分,主要关注你的睡眠情况、日常使用手机的习惯、与父母的相处模式以及一些个人感受等。答案没有“对”或“错”之分,每位同学的真实想法和实际情况都是独特的。我们承诺对你的所有回答严格保密,所有数据仅用于统计分析,请你放心作答。

为了确保调查结果的科学性,请逐题仔细阅读,根据指导语,选择最符合你的选项,不要遗漏任何题目。

再次感谢你的坦诚与配合!你的参与对我们的研究至关重要。


第一部分     一般人口学调查
1. 学校
2. 姓名:
3. 年龄
4. 性别
5. 年级
6. 民族
7. 是否住校
8. 生源地
9. 家庭类型
10. 父亲受教育程度
11. 母亲受教育程度
12.

自评家庭收入

13. 自评学习成绩
14. 自评学习压力
15. 是否吸烟
16. 是否饮酒
第二部分    心理及行为调查
17. 请根据“过去两周”的睡眠情况,在最符合您实际情况的分数上打√。
  • 1从不打瞌睡
  • 2轻度打瞌睡
  • 3中度打瞌睡
  • 4严重打瞌睡
1.坐着阅读书刊
2.看电视
3.在公共场合坐着不动(如剧院或开会)
4.乘坐汽车超过1小时,中间不休息
5.环境许可,在下午躺下休息
6.坐下与人谈话
7.午餐未喝酒,餐后安静地坐着
8.遇堵车时停车数分钟
18. 如果您能够完全自由地计划白天的时间(如假期),您希望大约在什么时间起床?
19. 清晨起床后的半小时内,您的感觉如何?
20. 大概晚上几点您因为想睡觉而感到疲惫?
21. 一天中的哪个时段是您的“巅峰期”呢?
22. 人可分为“清晨”型和“夜晚”型,您认为您自己属于哪一种类型?
23. 请根据“过去两周”的睡眠情况,在最符合您实际情况的分数上打√。
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
入睡困难严重程度
睡眠维持困难(夜间醒来)
早醒问题严重程度
24. 对目前睡眠模式满意程度
25.

睡眠问题对生活质量影响

26. 对睡眠问题的担心/苦恼 
27.

睡眠问题对日常功能干扰

28.

请指出下面每句话对你的适用程度。

  • 0 从不是这样
  • 1 有时这样
  • 2 直这样
(1)我害怕在别的同学面前做没做过的事情。
(2)我担心被人取笑。
(3)我周围都是我不认识的同学时,我觉得害羞。
(4)我和同学一起时很少说话。
(5)我担心其它同学会怎样看待我。
(6)我觉得同学们取笑我。
(7)我和陌生的同学说话时感到紧张。
(8)我担心其它同学会怎样说我。
(9)我只同我很熟悉的同学说话。
(10)我担心别的同学会不喜欢我。
29. 请你根据自己的真实感受和实际行为,认真阅读每一道题目,并选择最符合你实际情况的选项打
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有时符合
  • 比较符合
  • 完全符合
(1)当我心情不好的时候,我会玩手机让自己心情好一点
(2)每当一段时间没有注意手机,我就开始担心自己是不是错过了一通电话
(3)如果我没有手机,我的朋友会很难联系到我
(4)有一段时间没有查看自己的短信微信或是没有打开手机,我就会感觉焦虑
(5)我的家人和朋友抱怨过我对手机的使用
(6)我发现自己花在手机上的时间比预想的要多
(7)我经常迟到或影响睡眠就是因为我在不应该专注手机的时候玩手机
(8)我很难做到将手机关机
(9)我被说过花太多时间在我的手机上了
(10)我需要支付手机账单超出我的承受范围
30. 请你仔细阅读每一个句子,并根据自己的实际情况,判断每个描述与你的符合程度并打√。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
(1)我常感到害怕
(2)有时我觉得自己一无是处
(3)别人一句漫不经心的话,我常会联系在自己身上
(4)在面对压力时,我有种快要崩溃的感觉
(5)我常担忧一些无关紧要的事情
(6)我常常感到内心不踏实
(7)我常担心有什么不好的事情要发生
(8)我很少感到忧郁或沮丧
31.

以下题目用于了解中学生常见的一些行为情况,所有问题仅与你个人相关,请根据过去 1 年里的真实情况作答,无需隐瞒或夸大,您的回答会被严格保密,仅用于统计分析,感谢您的配合。

  • 没有
  • 1次
  • 2次
  • 3次
  • 4次
  • 5次及以上
1.故意掐伤自己。
2.故意抓伤自己。
3.故意用头撞较硬的物体(如头撞墙,头撞树等)。
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6.故意咬伤自己。
7.故意拽掉自己的头发。
8.故意扎或刺伤自己(如针,订书钉、笔尖等)。
9.故意割伤自己(如刀片、玻璃等)。
10.故意烧伤或烫伤自己(如用烟头、开水、打火机或火柴等)。
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12.故意在皮肤上刻字或符号(不包括纹身)。
32. 请你仔细阅读每一个句子,并根据自己的实际表现,判断每个描述与你的符合程度并打√。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 中立
  • 符合
  • 完全符合
1我能很好地抵制诱惑。
2我会做一些能给自己带来快乐,但对自己有害的事。
3大家说我有钢铁般的自制力。
4有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
5我能为了一个长远目标高效地工作。
6有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情。
7我常常考虑不周就付诸行动。
33. 请认真阅读每道题目,回忆在与父母生活过程中的场景,根据题目符合你实际情况的程度,在题目后适当的数字上打“√”。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.只要可能,父母就让我自己作选择。
2.当我遇到问题的时候,父母倾听我的意见和观点。
3.父母并不坚持要我按他们的方式做事。
4.父母允许我自己的事情自己决定。
5.父母通常愿意从我的立场来考虑事情。
6.父母帮助我选择我自己的生活道路。
7.当父母要我做某件事情的时候,他们向我解释为什么。
8.即使我和父母对某件事有不同的看法,他们也不生我的气。
9.父母让我自己计划我想做的事。
10.在决定和我有关的事情时,父母鼓励我提出自己的想法和意见。
11.父母信任我,他们相信,不用监督,我也会按他们的期望去做。
12.父母并不坚持我做每件事都要征求他们的许可。
更多问卷 复制此问卷