成长环境调查表
1、填表人（监护人）
2、联系电话
3、家庭住址（具体门牌号）
4、班级
七年级1班
七年级2班
七年级3班
七年级4班
七年级5班
七年级6班
5、学生姓名
6、性别
男
女
7、过往病史
8、同住家庭成员
A 父亲
B 母亲
C 其他
9、学生是否为独生子女
是
否
10、同胞人数
哥
弟
姐
妹
11、学生本人同胞排名
12、学生目前居住环境
家里
住校
其他
13、学生家庭结构属于
重组
留守
单亲
无以上情况
14、家庭模式
经常沟通
偶尔沟通
很少沟通
15、家庭支持
情感支持充足
物质支持充足
支持不足
无支持
16、家庭氛围
和谐型
平静型
冲突型
17、学生父亲的受教育程度
本科或以上
大专
高中
初中或以下
18、学生母亲的受教育程度
本科或以上
大专
高中
初中或以下
19、学生父亲的管教态度
严格
宽松
民主
其他
20、学生母亲的管教态度
严格
宽松
民主
其他
21、家庭经济状况
良好
一般
较差
22、家族是否有精神疾病史
无
有
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