家访信息收集表
1. 学生姓名
2. 学号
3. 班级
4. 家访时间
5. 家访形式
上门走访
电话家访
视频家访
其他
6. 父母关系
婚内同居
婚内分居
离异
再婚
丧偶
7. 家庭气氛
和睦
一般
欠和睦
沉闷
紧张
8. 孩子出生到现在是否和父母生活在一起
是
否
9. 孩子是否隔代抚养
是
否
10. 生理方面
无
良好
一般
较差
是
否
大于9小时
7-9小时
小于7小时
经常运动
偶尔运动
无运动计划
疾病史
食欲
睡眠
运动习惯
是否普及防溺水等自我保护知识
11. 社会关系
亲密
一般
疏远
是
否
欢迎来访
无所谓
拒绝来访
关系融洽
和小部分同学关系好
被同学排挤
孩子在家与父母关系如何
您孩子是否有亲密好友
您对孩子朋友的态度
孩子的同学关系
12. 亲密好友姓名（如有）
13. 学习情况
好
良好
一般
差
学习态度
学习习惯
近期学业水平情况
14. 心理情况
是
否
情绪状态（孩子是否有较大的情绪起伏等现象）
行为表现（孩子是否有自我伤害等行为）
语言表现（孩子是否说过“不想活”“活着无趣”之类的话）
15. 心理情况说明
情绪状态备注
行为表现备注
语言表现备注
16. 行为情况
是
否
生活习惯（是否存在熬夜、乱花钱、河边游水、打架等现象）
电子游戏（是否存在沉溺于电子游戏等现象）
电子产品（是否存在依赖手机、平板电脑、电视等现象）
交往行为（是否存在与他人交往过密的行为（含性关系））
欺凌行为（是否存在遭遇欺凌或者欺凌他人）
17. 行为情况说明
生活习惯备注
电子游戏备注
电子产品备注
交往行为备注
欺凌行为备注
18. 教师姓名
19. 存档日期
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