老年人健康与生活状况调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解老年人的健康状况、生活习惯及相关需求。请根据您的实际情况填写，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。
1. 您的年龄是多少岁
2. 您的性别
3. 您最高的文化程度
4. 您目前的月收入大概是（包含所有收入来源）
5. 您的婚姻状况
6. 您被确诊为糖尿病已经有多少年了
7. 您目前是否存在以下糖尿病相关并发症
8. 您平时主要和谁一起生活
9. 您是否有定期监测血糖的习惯
10. 您的职业
11. 您的经济收入主要来源
12. 子女探望您的频率
13. 您参加的医疗保险类型
中文版老年人自我忽视评估量表
14. 老年人自我忽视评估量表
  • 是
  • 怀疑是
  • 否
  • 不清楚
  • 不适用
老人是否没能定期体检或体检结果不好时做进一步的确诊与治疗？
老人是否缺乏足够的照护以满足他/她的需求？
老人是否没有采取足够的预防措施(例如节制饮食、锻炼身体、戒烟)？
老人是否因孤立状态而身心健康处于风险？
老人是否有忽视自身疾病的症状和体征？
老人是否表现出个人卫生不良，如穿着脏衣服、明显的异味、长而脏的指甲等？
老人的行为是否有可能马上引起身体损伤？
老人大多情况下是否不合作？
老人是否缺少一名家庭医生？
老人是否有营养不良或脱水的状况吗？
老人服用的药物是否大都已过期？
老人住的房子、公寓或院子的状况看起来是否不安全或不卫生？
家里是否有引人注意的异味（尿、粪便、垃圾)？
老人家里是否存在火灾隐患？
（老人的）洗浴设施不安全、不卫生或不能使用吗？
老人的房子/公寓里是否有垃圾堆积?
老人家中是否有害虫或鼠类的迹象？
老人家里的地板或墙壁上是否有人或动物的粪便或尿溃？
老人到房间内的生活必需区（浴缸、水槽、床)是否不方便？
老人家中的水池是否处于较差或不能用的状态？
是否有迹象表明老人在吃变质的食物？
老人家里的温度条件是否不适合过冬或过夏？
老人家里的卫生间是否不能正常使用？
老人身上是否有虱子或其他寄生虫？
15. 请说明糖尿病相关并发症中选择“其他”的具体情况
16. 请说明主要生活在一起的人选择“其他”的具体情况
17. 请注明您的具体职业
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