中医症候积分量表[复制]
1. 姓名-年龄
2. 时间
治疗前
治疗后
3. 联系方式
4.
月经周期提前
0分：无
3分：月经提前1-2周内
6分：月经提前2-3周内
9分：月经提前3周以上
5. 月经周期延后
0分：无
3分：月经后错1-2周内
6分：月经后错2-3周内
9分：月经后错3周以上
6.
月经停闭
0分：无
3分：月经停止3月内
6分：月经停止3-6月内
9分：月经停止6月以上
7.
月经量减少
0分：无
3分：现经量约为既往正常量的2/3
6分：现经量约为既往正常量的1/2
9分：现经量约为既往正常量的1/3
8. 反复发作的小腹正中或单侧小腹坠胀或疼痛、甚或痛连腰骶
0分：无
3分：疼痛时有时无
6分：疼痛频繁，经行或劳累时加重，可缓解
9分：持续存在，不能缓解，影响生活
9.
神疲乏力（没有精神）
0分：无
2分：偶有出现，休息可缓解
4分：反复出现，休息可缓解
6分：经常出现，休息不可缓解
10. 脘闷纳呆（食欲不佳、易胃部胀满不消化）
0分：无
2分：食欲不振（饮食较前减少1/2以内）
4分：食欲减退（饮食较前减少1/2~1倍）
6分：无食欲（饮食较前减少1倍以上）
11.
气短懒言
0分：无
2分：偶有发生，劳累后加重
4分：经常发生，不易缓解
6分：持续存在，难以缓解
12.
头晕耳鸣
0分：无
2分：偶有发生
4分：时常发生，不影响生活
6分：频繁发生，影响正常生活
13. 口腻不欲饮（口干、口黏但不想喝水或喝水较少）
0分：无
2分：偶有发生
4分：经常发生，无口渴感
6分：一直存在，饮水极少
14. 自汗（容易出汗、轻度活动后汗出明显）
0分：无
2分：偶有发生
4分：经常发生，不影响生活
6分：频繁发生，影响生活
15. 大便溏或秘结（大便不成形，粘马桶）
0分：无
2分：发生频率＜2次/周
4分：发生频率2~4次/周
6分：几乎每天发生
16.
经行不畅伴有血块
0分：无
2分：偶有发生，血块较少
4分：经常发生，血块较多
6分：每次都有，血块大且多
关闭
更多问卷
复制此问卷