肿瘤患者植入式输液港自我护理能力调查问卷

一、般资料调查表
1.  您的年龄：
2. 您的性别：
3. 您的受教育程度：
4. 您的婚姻状况：
5. 您的家庭居住地：
6. 您的职业：
7. 您家庭人均月收入：
8. 您的主要照顾人员：
9. 您的居住状态：
10. 您的医疗付费方式：
二、自我护理能力测定量表（ESCA）
11.  假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固有的生活习惯
12. 我喜欢我自己
13.  *我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己
14. 当我的健康变差时，我会去查找需要的常识来改善健康
15.  我对于自己为了维持健康所做的一切事情感到自豪
16.  *我时常会疏忽自己的需要
17. 我知道自己的优缺点
18. 我无法照顾自己时，我会找别人帮忙
19. 我会做一些新的计划例如与健康有关的
20. *我时常会放弃一些对自己有好处的事情
21. 我会用一些过去使用有效的家庭秘方而不找医护人员帮忙
22. 我可以自己做决定（例如与健康相关的）
23.  我会做一些活动以避免生病
24.  我努力使自己变得更好（例如更健康）
25. 我饮食均衡
26. *我会抱怨那些对我造成困扰的事情但我很少用行动去改善
27. 我会寻找一些方法来照顾我的健康
28. 我期望能达到最好的健康状态
29.  *我有问题时需要专家来告诉我怎样解决
30.  为了维持我的健康，所用的时间来照顾自己是有价值的
31. 我会实施自己所做的决定（例如与健康有关）
32. *我没有兴趣了解我自己的身体机能
33. 如果我对自己不好，我就不可能对别人好
34. 我了解自己的身体机能
35.  *我很少实行有关健康的活动
36. 我是自己的好朋友
37.  我能给自己很好的照顾
38.  *我偶尔才会想到要促进自己的健康
39. 我会安排自己的休息和运动时间
40. 我有兴趣了解各种疾病的发展过程及它们会对我的影响
41. 我觉得生命是一种欢喜的事情
42.  *我觉得自己对家庭的运作没什么贡献
43. 我会对自己的行为负责
44. *我对别人很少有贡献
45. 我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题
46. 经过这几年来的经验，我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
47. 我知道吃哪些食物可以维持我的健康
48. 我有兴趣了解自己的身体以及它的机能
49.  *有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉而且希望它自动消失
50. 我会找一些有关的知识来照顾自己
51. 我感觉我是家庭中重要的一分子
52. 我记得我最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查
53. 我了解我自己和自己的需要
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