HIV感染者中肛门HPV感染和病变的调查研究(男性)
1. 编号
2. 就诊号
3. 登记日期：
4. 您的姓名：
5. 您的性别
男
女
6. 年龄
7. 电话
8. 婚姻
已婚
未婚
离异
丧偶
9. 籍贯
10. 常住地（省份）
11. 工作类别
12. 教育程度
小学及以下
中学
专科
本科
硕士
博士及以上
13. 吸烟史
是
否
14. 酗酒史
是
否
15. 遗传病史
无
有
16. 传染病
梅毒
乙肝
丙肝
其他
17. 肛门合并症
痔疮
肛周脓肿
肛瘘
尖锐湿疣
18. 肛门症状
无
疼痛
瘙痒
出血
肿物
分泌物增多
男患者
19. 性行为模式
异性
同性
两者都有
20. 肛交
有
无
21. 性行为模式
主动性
被动性
两者都有
22. 性伴侣人数
1人
2-5人
＞5人
23. 性频率
半年无
≥4次/月
两者之间
24. 首次性行为年龄
25. 性行为持续时间（年）
26. 避孕药使用情况
每次都用
大部分使用（＞50%)
小部分使用（＜50%)
从未使用
HIV感染及治疗情况
27. HIV感染确诊时间（年月）
28. HIV感染途径
血液
性
不明
29. HIV感染持续时时间（年，不足1年记1年）
30. HIV治疗状态
正在治疗
既往治疗
从未治疗
31. 治疗开始时间（年月）
32. HIV持续治疗时间（年，不足1年计1年）
33. CD4最低水平（/ul)
34. HIV病载持续检测不出的时间（年，不足1年记1年）
35. 末次CD4细胞数量（/ul)
36. 末次CD8细胞数量（/ul)
37. 末次CD4/CD8
38. HIV分期
1期
2期
3期
4期
39. 抗HIV药物
必妥维
替拉依
其他
40. 是否接种HPV疫苗
否
2价
4价
国产9价
默沙东9价
肛门情况
41. 肛门HPV感染
有
无
42. 肛门HPV感染类型
阴性
6
11
16
18
26
31
33
35
39
42
44
45
51
52
53
56
58
59
66
73
81
82
83
43. 肛门TCT结果
Normal
ASCUS
ASCUS-H
LSIL
HSIL
癌
44. 肛门尖锐湿疣
无
有
45. 高分辨率肛门镜检查
是
否
46. HRA日期
47. HRA操作医生
刘青
徐福强
唐华栋
其他
48. HRA情况
49. 镜下诊断
炎症
AIN 1
AIN 2
AIN 3
癌
尖锐湿疣
50. HRA活检
是
否
51. HRA活检病理
炎性增生
AIN 1
AIN 2
AIN 3
癌
尖锐湿疣
其他
52. 调表人
53. 中心
成都肛肠专科医院
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