社区老年糖尿病患者自我管理能力及影响因素调查问卷
1. 年龄：
60~69岁
70~79岁
80岁以上
2. 性别：
男
女
3. 身高：
150cm以下
150~159cm
160~169cm
170cm以上
4. 体重：
50kg
50~59kg
60~69kg
70kg以上
5. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 文化程度：
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
7. 职业：
工人
农民
行政干部
教师
专业技术人员
个体商户
军人
其他
8. 居住方式:
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
9. 家庭平均月收入:
＜1500元
1500~2999元
3000~4999元
≥5000元
10. 居住地:
市区
城镇
农村
11. 您是否使用智能手机：
是
否
12. 医保类型：
城镇居民医保
城镇职工医保
13. 你患糖尿病几年了：
3~11个月
1~5年
6~9年
≥10年
14. 合并并发症：
无
1~2种
3~4种
≥5种
15. 您曾因为糖尿病或并发症住过次院：
无
1~3次
4~5次
6~10次
＞10次
16. 您出院后就医取药：
方便
不太方便
很不方便
17. 治疗方案：
饮食控制
胰岛素+饮食控制
服药+饮食控制
胰岛素+服药+饮食控制
18. 日均服药数量：
0种
1~3种
4~5种
＞5种
19. 觉得糖尿病每天都消耗我太多的精力和体力
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
20. 当想到自己有糖尿病时，会觉得生气、恐惧或忧郁
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
21. 觉得我的医生没有清楚地指导我如何管理糖尿病
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
22. 觉得我不能坚持规律的监测血糖
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
23. 觉得我经常不遵循糖尿病的控制计划
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
24. 觉得朋友、家人对我的努力不够支持
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
25. 糖尿病限制了我的生活
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
26. 感觉我的医生没把我所关心的问题当回事
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
27. 对自己日常管理糖尿病的能力没有信心
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
28. 觉得论我怎么做，最后都会患糖尿病并发症
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
29. 觉得自己不能很好地坚持饮食计划
很不同意
1
2
3
4
5
6
很同意
30. 在过去七天中，有几天您能遵守健康的饮食计划
1
1
2
3
4
5
6
7
7
31. 在过去的一个月，每周平均几天能够遵守您的饮食计划
1
1
2
3
4
5
6
7
7
32. 在过去的七天，有几天您能够在吃饭之外，会吃一些水果
1
1
2
3
4
5
6
7
7
33. 在过去的七天，有几天您吃了高脂肪的食物，如动物内脏、肥肉的
1
1
2
3
4
5
6
7
7
34. 在过去七天，有几天您能坚持连续运动30分钟以上
1
1
2
3
4
5
6
7
7
35. 在过去的七天，生活和工作之外，有几天进行轻/中等程度有氧运动(如散步)
1
1
2
3
4
5
6
7
7
36. 在过去的七天，有几天您监测了血糖
1
1
2
3
4
5
6
7
7
37. 在过去的七天，有几天您是遵从医生建议的次数来监测血糖的
1
1
2
3
4
5
6
7
7
38. 在过去的七天，有几天您检查了双脚
1
1
2
3
4
5
6
7
7
39. 在过去的七天，有几天您检查了鞋子的内部
1
1
2
3
4
5
6
7
7
40. 在过去的七天中，有几天您按照医生的要求服用药物
1
1
2
3
4
5
6
7
7
关闭
更多问卷
复制此问卷