服用高血压药物对老年人生活质量影响研究调查问卷

您好！这是一份关于老年人健康状况与生活质量的调查问卷。以下问题将涉及您的基本情况、健康相关信息及生活态度等方面。请根据您的实际情况如实填写，您的回答对我们的研究非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
一、个人基本信息问卷
1.年龄（）
2.性别（）
3.婚姻状况（）
4.文化水平（）
5.职业(退休前从事)（）
6.医疗保险方式（）
7.主要生活经济来源（）
8.对生活的态度（）
9.现居住地（）
10.居住状况（）
11.高血压病程（）
12.是否吸烟（）
13.是否饮酒（）
14.是否患有其他疾病（）
二、自我超越量表
15.请您阅读以下题目，在答案栏中选出最合适您感受的数字，此问卷并没有正确或错误的答案，不分胜负，希望您如实填写。

在我生命当下，我乐于现有的嗜好或兴趣

当我老时，我还是能够接受我自己

我仍然投入人群或社区

我可以好好地调适我现今的生活状况

我可以接受并调适我身体功能的改变

我愿意与他人分享我的智慧或经验

我可以从过去的经验中发现有意义的东西

我会用一些方法来帮助他人

我对学习的兴趣从不间断

面临重要的事项时，我能超越问题本身来思考和解决

我可以接受死亡是生命的一部分

我能从我的信念上发现生命意义

当我有需要时，我愿意接受他人帮助

我享受当下的生活步调

我能释怀过去的得失

三、简明健康状况调查
16.总的来讲，您的健康状况是（得分依次为5,4,3,2,1）（）
17.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是（得分依次为5,4,3,2,1）（）
18.请根据您的实际情况选择最符合的项
重体力活动轻松（如跑步举重、参加剧烈运动等)
适度的活动轻松(如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等)
手提日用品轻松(如买菜、购物等)
上几层楼梯轻松
上一层楼梯轻松
弯腰、屈膝、下蹲轻松
步行1500米以上的路程轻松
步行1000米的路程轻松
步行100米的路程轻松
自己洗澡、穿衣轻松
19.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题（得分依次为1,2）
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
20.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题（得分依次为1,2）
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
做事情不如平时仔细
21.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往（得分依次为5,4,3,2,1）（）
22.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗（得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,1）（）
23.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗（）
24.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
您觉得生活充实（得分依次6,5,4,3,2,1）
您是一个敏感的人（得分依次1,2,3,4,5,6）
您的心中充满烦恼（得分依次1,2,3,4,5,6）
您的心里很平静（得分依次6,5,4,3,2,1）
您做事精力充沛（得分依次6,5,4,3,2,1）
您的情绪低落（得分依次1,2,3,4,5,6）
您觉得筋疲力尽（得分依次1,2,3,4,5,6）
您是一个快乐的人（得分依次6,5,4,3,2,1）
您感觉厌烦（得分依次1,2,3,4,5,6）
不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)（得分依次1,2,3,4,5,6）
25. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
我好像比别人容易生病（得分依次是1,2,3,4,5）
我跟周围人一样健康（得分依次是5,4,3,2,1）
我认为我的健康状况在变坏（得分依次是1,2,3,4,5）
我认为我的健康状况非常好（得分依次是5,4,3,2,1）
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