睡眠质量调查问卷（1）

您好！我正在开展有关睡眠质量的实验研究，希望能够得到您的支持，非常感谢您能够抽出时间填写此量表。请仔细阅读以下每个题目，在每个题目中选择适用于患者情况程度的选项，选择没有对错之分。请根据患者过去一个月中的睡眠情况回答以下问题，感谢您的配合！

姓名
病案号
年龄
一、睡眠时间相关条目
4. 1．近1个月，晚上睡觉通常是___点钟?【填空题】24小时制（例:23:00，指准备睡觉时间，而非几点上床）
2．近1个月，每晚入睡通常需要多少分钟?
6. 3．近1个月，通常早上___点起床?【填空题】（例:07:00）
7. 4．近1个月，每夜通常实际睡眠_________ 小时（不等于卧床时间）
二、睡眠障碍相关条目
5. 近1个月，因下列情况影响睡眠烦恼，对下列问题选出一个最合适的答案:
5a．一周有几次 30 分钟都睡不着
5b．夜间易醒或早醒
5c．夜间去厕所
5d．呼吸不畅
5e．咳嗽或鼾声高
5f．感觉冷
5g．感觉热
5h．做恶梦
5i．疼痛不适
5j．其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情，请说明__________
三、主观睡眠质量与日间功能
6．近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠
7．近1个月，您用药催眠的情况
8．近1个月，您常感到困倦吗
9．近1个月，您做事情的精力不足吗
第三部分
您的职业
性生活次数
是否患有不孕症
不孕症持续时间
每天工作时长
每周工作天数
是否有夜班（指22点后开始或19点连续到23点后的工作）
夜班次数
是否有化学物质接触史
既往是否有盆腔手术史
盆腔手术名称
月经初潮年龄
月经周期是否规律
月经周期天数
流产次数
自然流产次数
人工流产或药流次数
第一次怀孕年龄
文化程度
是否饮用咖啡
咖啡饮用量
是否吸烟
吸烟量
配偶是否吸烟
配偶吸烟量
是否进行锻炼
锻炼方式
每次锻炼时长
每周锻炼次数
饮酒情况
每次饮酒量
每周饮酒次数
最近3个月是否口服激素
口服激素药物名称
口服激素时间
母亲绝经年龄
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