学生周末居家心理与安全摸排表
温馨提示：本次摸排为关爱呵护型排查，仅用于学校全面了解学生周末居家状态，不批评、不追责。请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
一、基本信息
1. 学生姓名
2. 所在班级
3. 家长联系电话
二、整体状态评估
4. 您孩子本周末整体状态为？
状态良好：情绪稳定、作息正常、亲子沟通顺畅，无异常
基本正常：偶有小情绪，可自行调节
需要关注：情绪波动较大、作息紊乱、亲子矛盾较多
重点干预：情绪明显异常、有危险言行、家庭突发情况
三、情绪与心理状态
5. 您孩子本周末的情绪与心理状态表现为（可多选）
心情平稳，乐观积极
偶尔烦躁、易怒、爱发脾气
情绪低落、沉默寡言、不愿交流
出现厌学、不想写作业、不想返校
失眠、入睡困难、精神状态差
有自伤、自残、轻生念头或言论（紧急红线项）
其他心理异常（请说明）
四、家庭亲子关系
6. 您家庭本周末的亲子关系表现为（可多选）
家庭氛围和谐，沟通顺畅
偶尔与家人发生小争执
经常吵架、冷战、互不理解
存在体罚、打骂、语言暴力
近期家庭有变故（亲人离世、父母矛盾等）
无异常
五、作息与电子产品使用
7. 您孩子本周末的作息与电子产品使用情况为（可多选）
作息规律，早睡早起
偶尔熬夜（23点后入睡）
经常熬夜、通宵玩手机
合理使用手机、电脑
沉迷游戏、短视频、网络聊天
私自网恋、接触不良网络信息
其他情况（请说明）
六、行为与安全情况
8. 您孩子本周末的行为与安全情况为（可多选）
外出均告知家长，按时回家
独自外出、晚归
夜不归宿
与社会陌生/闲散人员交往
有离家出走想法或行为
参与飙车、涉水、打架等危险活动
无异常
其他安全问题（请说明）
七、其他需要说明
9. 孩子近期是否有身体不适、生病等情况？
10. 您是否需要学校提供心理疏导或家校沟通帮助？
是
否
11. 其他想对老师说明的情况：
八、承诺
12. 本人承诺以上填写内容真实有效，愿与学校共同呵护孩子身心健康。（家长签名）
13. 填报日期
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