孕妇健康与生活方式调查问卷
1. 姓名
2. 年龄
3. 身高（cm）
4. 孕周
5. 孕次
6. 产次
7. 孕前体重（kg）
8. 当前体重（kg）
9. 职业
机关干部
技术人员
营销人员
工人
教师
其他
10. 本次怀孕是否为计划内
是
否
11. 是否定期产检
是
偶尔
否
12. 是否有孕期不适症状
恶心/呕吐
胃反酸/烧心
水肿
便秘
痔疮
腰背痛
脚抽筋
牙龈出血
食欲不振
特别想吃某种食物（异食癖）
以上均无
13. 孕期是否服用营养补充剂
叶酸
铁剂
钙剂
DHA
复合维生素
无
14. 是否有流产史
无
有（几次）
15. 每天的睡眠时间
8小时以上
6~8小时
4~6小时
4小时以下
16. 是否有午休习惯
每天都有
有时有
没有
17. 每天户外活动时间
1小时以下
1~2小时
2小时以上
基本不出门
18. 运动的频率
每周4次
每周2~3次
每周1次
从不或偶尔
19. 运动的方式
散步
快走
孕妇瑜伽
游泳
其他
20. 每天的饮水量
600ml以下
600~1200ml
1200~1800ml
1800ml以上
21. 是否有吸烟或接触二手烟
无
偶尔
经常
每天
22. 是否有饮酒习惯
无
偶尔
经常
每天
23. 是否有便秘困扰
无
偶尔
经常
每天
24. 是否有尿频或夜尿增多
无
偶尔
经常
每晚2次
25. 是否有下肢水肿
无
偶尔
经常
每天
26. 是否有加餐习惯
无
有时
经常
每天
27. 是否按时正常吃三餐
无
偶尔
经常
每天
28. 家里烹饪以哪种方式为主
煎炸
爆炒
清蒸
炖煮
凉拌
29. 是否对哪些食物过敏或不耐受
无
海鲜（鱼/虾/蟹）
坚果（花生、核桃等）
鸡蛋
牛奶/乳糖不耐受
麸质（小麦）
其他
30. 每天吃蔬菜的量
500g以上
300~500克
200~300克
200克以下
31. 喝牛奶和奶制品的频率
天天喝
每周3次以上
每周1~2次
基本不喝
32. 吃蛋类的频率
每天1个或多个
每周3~5个
每周2个以下
不吃
33. 吃鱼虾等水产品的频率
每周3次以上
每周1~2次
偶尔
不吃
34. 吃红肉（猪牛羊）的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
35. 吃豆制品的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
36. 吃坚果类的频率
天天吃
每周3次以上
每周1~2次
基本不吃
37. 是否有偏食的习惯
无
有（请填写偏好）
38. 是否有食物禁忌
无
有（原因）
39. 是否有因孕期恶心、呕吐影响进食
无
偶尔
经常
每天
40. 是否吃腌制、熏制、油炸等食品
不吃
偶尔
经常
每天
41. 是否吃外卖或快餐
不吃
偶尔
经常
每天
42. 是否喝含糖饮料
不喝
偶尔
经常
每天
43. 目前的孕期阶段
孕早期（1~12周）
孕中期（13~28周）
孕晚期(29周以上)
产后（坐月子）
44. 是否有孕期并发症
无
妊娠高血压
妊娠糖尿病
贫血
其他
45. 是否经常感到疲劳
无
偶尔
经常
每天
46. 是否有头晕、眼花
无
偶尔
经常
47. 是否有腰酸背痛
无
偶尔
经常
每天
48. 是否有情绪波动
无
偶尔
经常
每天
49. 是否有焦虑或抑郁情绪
无
偶尔
经常
每天
50. 是否感到压力大
无
学业上
工作上
家庭上
经济上
51. 是否有家人或伴侣陪伴
无
有
52. 是否有母乳喂养计划
无
有
未决定
53. 是否有坐月子计划
是
否
未决定
54. 打算如何坐月子
请月嫂
在家由家人照顾
去月子中心
其他
55. 是否有产后饮食禁忌
无
有
56. 是否了解产后营养需求
了解
一般
不了解
57. 是否有产后抑郁风险
无
有
不清楚
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