健康调查问卷

一、基本信息

1. 性别：

男女

2. 年龄：

18–44岁45–59岁60–74岁75岁及以上

3. 身高：______ cm

4. 体重：______ kg

5. 民族：______

6. 文化程度：

小学及以下初中高中/中专大专及以上

7. 职业：

体力劳动脑力劳动退休/无业其他

8. 婚姻状况：

已婚未婚离异丧偶

二、身体指标与健康史

9. 腰围（脐上1cm，空腹测量）：______ cm（参考标准：男性≥85cm、女性≥80cm为中心性肥胖）

10. 近12个月血压（平均值）：

从未测量正常（收缩压＜120mmHg且舒张＜80mmHg正常高值（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）高血压（收缩压≥140mmHg或舒张≥90mmHg）

11. 近12个月血糖检测结果：

无检测记录空腹血糖＜ 6.1 mmol/L空腹血糖 6.1 – 7.0 mmol/L空腹血糖＞ 7.0 mmol/L糖化血红蛋白＜ 6.5%糖化血红蛋白 ≥ 6.5%

12. 近12个月血脂检测结果（总胆固醇/甘油三酯）：

无检测记录均正常至少一项异常（请填写具体异常项：）

13. 慢性病史（可多选）：

无高血压糖尿病冠心病脑卒中（中风）慢性阻塞性肺疾病脂肪肝骨质疏松其他（请填写：）

14. 家族病史（直系亲属：父母/子女/兄弟姐妹，可多选）：

高血压糖尿病心脏病脑卒中（中风）恶性肿瘤（癌症）阿尔茨海默病（老年痴呆）精神疾病哮喘慢性肾病无上述疾病其他

15. 油炸/高油高糖食品摄入（平均每周）：

从不 1 – 2次 3 – 4次 ≥ 5次（频繁）

16. 每周中等强度运动（快走、慢跑、游泳等，每次≥30分钟）：

0次 1 – 2次 3 – 4次 ≥ 5次（达标）

17. 日均久坐时间（办公、刷手机、看电视等）：

＜ 4小时 4 – 8小时 8 – 12小时 > 12小时（久坐超标）

18. 吸烟情况：

从不吸烟曾吸烟（已戒烟≥1年）偶尔（＜1支/天）经常（≥1支/天）

19. 饮酒情况：

从不饮酒偶尔少量（男性≤25g/天，女性≤15g/天）经常饮酒酗酒（男性≥50g/天，女性≥40g/天）

20. 平均入睡时间：

10点及以前10点到11点之间11点到12点之间12点到1点之间1点以后

四、心理健康与健康管理

21. 近12个月日均睡眠时长：

少于5小时5-5.9小时6-6.9小时7-7.9小时8-8.9小时9小时及以上

22. 睡眠质量：

非常好良好一般较差非常差

23. 近3个月整体压力水平：

几乎没有压力压力较小，完全可以应对有一定压力，但仍在可承受范围压力较大，有时感到难以应对压力极大，严重影响生活和工作

24. 近1个月情绪状态（出现焦虑、烦躁、抑郁、情绪低落等情况）：

从未出现偶尔出现，但不影响日常生活经常出现，对日常生活有一定影响持续出现，严重影响日常生活

25. 近12个月体检情况：

未进行体检进行过全面体检进行过部分项目体检（如仅血常规、血压等）不清楚/记不清

26. 健康干预措施（是否针对高血压、肥胖、血糖异常等问题采取控盐、运动、服药等措施）：

针对高血压采取了措施针对肥胖采取了措施针对血糖异常采取了措施针对多种问题采取了措施未采取任何措施

27. 被调查者签名：________

28. 联系电话：________

29. 填写日期：________

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