养老机构自理老人生活质量与心理需求调查问卷

尊敬的爷爷 / 奶奶：
您好！为了深入了解您在养老机构的生活感受，并为进一步提升服务质量提供科学依据，我们诚挚地邀请您参与本次调查。本问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。答案没有对错之分，请您根据最近四个星期以来的真实情况和感受，在最适合的选项上打 “√”。
1. 性别：
2. 年龄：______ 岁
3. 教育程度：
4. 您目前患有的慢性病数量：
5. 总的来说，您认为自己的健康状况是：
6. 中等强度的活动（如搬桌子、扫地、做操等）：
7. 爬楼梯：
8. 因身体健康问题，实际完成的量比您想做的少：
9. 因身体健康问题，工作或活动受到限制：
10. 因情绪问题（如焦虑、抑郁），实际完成的量比您想做的少：
11. 因情绪问题（如焦虑、抑郁），工作或活动时没有平时那么仔细：
12. 您进行社交活动（如探亲、访友、集体活动）时，受到健康问题的影响：
13. 您身体疼痛的程度如何？（反向计分题）
14. 您觉得平静、安宁吗？
15. 您觉得精力充沛吗？
16. 您觉得心情低落、沮丧吗？（反向计分题）
17. 机构尊重我对自己生活的选择。
18.  在饮食、活动等方面，我有充分的选择权。
19.  机构会鼓励我参与力所能及的活动。
20. 工作人员会肯定我的能力和努力。
21. 工作人员对我和蔼可亲，让我感到温暖。
22. 当我有困难时，会有人愿意帮助我。
23.  我觉得自己的生活是由自己主导的。
24. 我可以自由地表达自己的想法和意见。
25. 我觉得自己还能做好很多事情。
26. 我对自己完成日常事务的能力有信心。
27. 这里的老人和工作人员让我感到被关心。
28. 我觉得自己是这个大家庭的一员。
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